Отморожения: скорая и неотложная помощь

Отморожения (лат. congelatio) — местные (ограниченные) холодовые поражения, при которых снижается температура только части тела с вероятностью последующего развития некротических изменений кожи и глубжележащих тканей.

Отморожения представляют собой острую ишемию тканей с последующим развитием ранних и поздних постишемических расстройств. Их исход зависит от времени воздействия низкой температуры и способа отогревания тканей.

В экспериментах было установлено, что артериальный кровоток прекращается при температуре тканей 0 ˚С. При правильном последующем отогревании в тканях не развиваются явления некроза и воспаления, поэтому возможно полное восстановление отмороженных участков. При более низкой температуре в тканях образуются кристаллики льда и, как следствие, повышается концентрация растворенных солей в оставшейся жидкости. Стойкие растворы солей при образовании и таянии льда являются одним из основных источников повреждения живых клеток. Кристаллы льда образуются только во внеклеточных пространствах. Когда количество замерзшей воды достигает критического уровня, большие кристаллы льда между клетками вызывают необратимые повреждения тканей. Находящиеся в отмороженной ткани эритроциты со временем теряют свою структуру и превращаются в гомогенную пробку, вызывая необратимую окклюзию мелких кровеносных сосудов. В этой ситуации способ отогревания отмороженной ткани уже не имеет значения.

Факторы, способствующие развитию отморожений:

метеорологические условия (повышенная влажность, ветер);

механическое нарушение кровообращения (тесная обувь, одежда, длительное пребывание в неудобной позе и др.);

наличие в анамнезе заболеваний, приводящих к нарушению кровоснабжения, проводимости нервных импульсов, перенесенные ранее отморожения;

снижение общей сопротивляемости организма (усталость, кровопотеря, недавно перенесенные инфекционные заболевания и др.);

состояния, ведущие к потере адекватной защиты от воздействия холода (алкогольное и наркотическое опьянение, черепно-мозговая травма, инсульт, эпилепсия др.).

80 процентов отморожений возникают из-за алкогольного опьянения

Классификация

По периоду отморожения:

дореактивный период (начинается с момента развития отморожения и продолжается до начала согревания);

реактивный период (начинается с момента согревания и восстановления кровообращения в пораженных тканях).

По глубине:

I степень — отморожение в пределах эпидермиса;

II степень — отморожение до сосочкового слоя дермы;

III степень — отморожение с поражением всех слоев кожи, включая подкожно-жировую клетчатку;

IV степень — отморожение с поражением субфасциальных структур.

Достоверно определить степень отморожения можно не ранее чем через 24 ч после начала согревания!

К поверхностным отморожениям относят отморожения I и II степени, к глубоким — III и IV степени. Для адекватной оценки отморожений необходимо использовать не только классификацию по глубине, но и по площади поражения.

Клиническая картина

Клиническая картина отморожения зависит от периода (дореактивный или реактивный).

В дореактивном (скрытом) периоде ткани находятся в состоянии гипотермии. В начале развития отморожения пострадавшие жалуются на ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. При дальнейшем действии холода развивается чувство онемения тканей. Кожные покровы в этот период бледные, холодные, малочувствительные или совсем нечувствительные. Определить глубину и распространение отморожения без специальных методов исследования в этот период нельзя.

С согревания начинается реактивный период, в котором выделяют раннюю (до 5 сут) и позднюю (после 5 сут) фазы.

При согревании в поврежденных участках тела могут формироваться явления некроза и реактивного воспаления тканей, характеризующие степень отморожения. Клинически реактивный период проявляется появлением и нарастанием боли, отека, гиперемии или цианоза кожи, развитием разнообразных нарушений чувствительности (онемение, ощущение «ползанья мурашек», зуд, чувство жара или холода).

Внешние проявления определяются степенью отморожения:

I степень: умеренная гиперемия и отек кожи;

II степень: гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью;

III степень: на фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым; поврежденные участки не чувствительны к механическим раздражителям;

IV степень: некроз распространяется на глубину всех тканей конечности, кожа темная, до черного цвета, пузыри дряблые.

Неотложная помощь в дореактивный период

Неотложная помощь в дореактивный период отморожений является наиболее ответственным мероприятием, которое преследует две цели: согревание отмороженных тканей и восстановление в них кровообращения.

В медицинской практике известны два способа согревания: быстрый и медленный.

Способ медленного согревания отмороженных тканей является патогенетически оправданным и наиболее эффективным на догоспитальном этапе. Он обеспечивает восстановление нарушенного кровообращения путем согревания «изнутри кнаружи» за счет внутренней теплопродукции.

Быстрое внешнее согревание отмороженных участков теплым воздухом или водой вызывает резкую боль, но, главное, может оказаться губительным для поврежденных тканей. Это связано с тем, что ведущим фактором повреждения тканей является не столько действие низкой температуры, сколько ишемия тканей при быстром согревании.

Быстрое активное согревание направлено на скорейшее восстановление жизнедеятельности клеток, активного кровоснабжения, уменьшение развития сосудистого тромбоза. Однако глубжележащие ткани с сохраненной пониженной температурой и спазмом сосудов не обеспечивают поддержание восстанавливающихся обменных процессов в согретых внешних слоях. Это приводит к некрозу поверхностно лежащих тканей в результате ишемических нарушений.

Правила согревания

1. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки, одежду, а также кольца и браслеты с отмороженных конечностей.

2. В целях медленного согревания на поврежденный участок необходимо наложить многослойную ватно-марлевую теплоизолирующую повязку толщиной 5 см, которую формируют следующим образом: первый слой — ватно-марлевый, следующий — полиэтиленовая пленка или клеенка, сверху — шерстяная ткань. При наложении теплоизолирующей повязки происходит сверхмедленное согревание пораженного участка только за счет тепла, приносимого током крови! На догоспитальном этапе для теплоизолирующей повязки можно использовать любые подручные средства — полотенце, теплую одежду и др.

Пораженной конечности, особенно пальцам кистей и стоп, обеспечивают неподвижность путем наложения шины.

Теплоизолирующую повязку снимают не ранее чем через 24 ч только после появления чувства жара и восстановления чувствительности пораженного участка

3. Принять меры, направленные на согревание пострадавшего, стимуляцию теплопродукции организма и периферического кровообращения. Для этого нужно:

поместить пациента в теплое помещение, переодеть в сухую теплую одежду, дать горячее питье (чай, кофе, молоко), не употреблять алкоголь;

при подозрении на большую площадь отморожения для улучшения микроциркуляции назначить: декстран-40 (реополиглюкин) — 10% — 200–400 мл в/в капельно (температура раствора должна составлять 38–39 ºС), гепарин — 5000 ЕД п/к, прокаин (новокаин) — 10 мл 0,1% р-ра на 1 кг массы тела больного в/в, ацетилсалициловую кислоту — 250–500 мг внутрь, дротаверин (но-шпу) — 2% — 2 мл в/м или в/в.

Нельзя растирать пораженные участки снегом, т. к. он является дополнительным источником холодовой травмы. Кристаллики снега вызывают появление микротравм, которые могут стать «входными воротами для инфекции»

Неотложная помощь в реактивный период

1. Накладывают повязки с антисептиками на поврежденные участки.

2. Проводят обезболивание: кеторолак (кеторол) — 3% — 1 мл, или трамадол (трамал) — 5% — 2 мл, или кетопрофен (кетонал 5%, дексалгин 2,5%) — 2 мл в/м или в/в.

Выбор анальгетика зависит от предполагаемой площади и глубины отморожения, выраженности боли, возраста больного и сопутствующей патологии.

Осложнения

В связи с тем что отморожения представляют собой «открытые ворота для инфекции» и протекают по всем законам воспаления, то чаще всего при данном виде холодового поражения встречаются инфекционные осложнения.

Различают ранние (в первые 2 нед. после травмы) и поздние (через 1–2 мес.) осложнения:

Ранние осложнения: нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артрит, сепсис.

Поздние осложнения: остеомиелит, трофические язвы.

Осложнения встречаются, как правило, при относительно обширных и глубоких отморожениях

Госпитализация

Госпитализации подлежат пострадавшие:

1) в дореактивный период — с предполагаемой большой площадью или глубиной отморожения;

2) в реактивный период:

с отморожением III и IV степени независимо от площади поражения поверхности тела и возраста пострадавшего;

с отморожением I и II степени с площадью поражения более 10% поверхности тела у взрослых и более 1–2% — у детей;

с отморожением конечностей I и II степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях конечностей или сахарном диабете.