Оказание помощи при политравме

Политравма — одновременные повреждения двух и более областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым и несет угрозу жизни и здоровью пострадавшего.

В остром периоде политравмы на первый план выходят нарушения жизненно-важных функций, угрожающие жизни пострадавшего: шок, кровопотеря, дыхательная недостаточность, повреждения внутренних органов.

Ситуации, при которых всегда должна предполагаться политравма следующие:

смерть пассажиров или водителя транспортного средства в результате ДТП;

если пострадавшего выбросило из автомобиля в момент ДТП;

если деформация транспортного средства превышает 50 см;

сдавление пострадавшего;

ДТП на высокой (более 60 км/ч) скорости;

наезд на пешехода или велосипедиста;

падение с высоты более 3 м;

взрывная травма;

завал тяжелыми сыпучими материалами.

Политравма не является определенным видом травмы. Она включает в себя множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, но только в том случае, если одно из повреждений оказывается тяжелым. В связи с этим необходимо знать классификацию механической травмы.

Ошибкой является постановка диагноза «политравма» пострадавшим, имеющим только легкие повреждения, например, сотрясение головного мозга + резаная рана предплечья

Классификация травматических повреждений

изолированная травма — возникновение одного травматического очага в одной анатомической области (например, разрыв печени, перелом одной кости на нескольких уровнях);

множественная травма — наличие двух и более однотипных травматических очагов в одной анатомической области (например, множественные переломы конечностей, таза, позвоночника; разрывы печени и селезенки);

сочетанная травма — повреждения двух и более систем или полостей (например, закрытая травма живота и перелом костей таза, перелом бедренной кости и ушиб головного мозга) одним видом энергии (например, механической);

комбинированная травма — результат воздействия двух и более поражающих факторов (механический, термический, радиационный; например, перелом костей и термический ожог любой области тела).

Впервые термин «множественные раны» употребил советский хирург Н. Н. Еланский в своей книге « Военно-полевая хирургия» (1942). В 1952 г. В. В. Гориневская, говоря о травмах военного времени, использовала термин «множественные ранения», отмечая частоту таких повреждений

Диагностика и организация помощи

При политравме с ее бесконечным числом вариантов локализаций повреждений и взаимовлияющих клинических факторов возникают большие трудности в плане диагностики и лечения. Поэтому в рамках статьи мы остановимся лишь на важнейших лечебно-тактических мероприятиях, которые выполнимы на этапе скорой помощи.

В первые минуты необходимо (и достаточно!) оценить тяжесть состояния пострадавшего, выявить доминирующее(!) повреждение и его жизнеугрожающие последствия, а также вероятность опасных для жизни повреждений головного мозга, органов грудной клетки, живота, таза, сосудов, спинного мозга и нервов.

Особенностью диагностики при политравме на этапе скорой помощи является соблюдение простого принципа: повреждение не диагностируется, а исключается в процессе осмотра пострадавшего.

В отечественной медицине прочно укоренилась градация оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидную субъективность такой оценки, отказаться от этих градаций в настоящее время невозможно.

Однако более правильно оценивать тяжесть политравмы по совокупности тяжести состояния пострадавшего и тяжести повреждения, поэтому в научных и практических целях, в т. ч. на догоспитальном этапе, для определения прогноза и степени операционного риска при политравме используется балльная оценка.

Выявленные нарушения будут определять формулировку диагноза, первоочередной объем и тактику экстренной медицинской помощи.

Алгоритм неотложной помощи

1. Выполнение жизненно-важных лечебных мероприятий:

восстановление проходимости верхних дыхательных путей: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, введение воздуховодов (трубка Combitube или ларингеальная маска);

устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — оксигенотерапия, при угрозе остановки дыхания или сатурации менее 70% — вспомогательная вентиляция легких; при апноэ — искусственная вентиляция легких;

надежная остановка наружного кровотечения (доступным способом).

На проведение этих мероприятий должно быть затрачено не более 3–4 мин! Их проводят одновременно с диагностическими.

2. Правильная укладка пострадавшего на носилки, вакуумный иммобилизационный матрас или спинальный щит в зависимости от особенностей повреждения скелета.

Наибольшие трудности возникают, если политравма получена в результате ДТП, а пострадавший находится в состоянии комы и/или зажат деформированным кузовом автомобиля. Таким пострадавшим еще до извлечения из салона автомобиля необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и зафиксировать шейный отдел позвоночника шиной-воротником (воротник Шанца).

3. Адекватное обезболивание в целях прерывания болевой импульсации:

фентанил 0,005% — 2–4 мл в/в сочетании с ингаляцией закиси азота (соотношение кислорода и закиси азота 1:1);

морфин 1% по 0,3–0,5 мл в/в медленно до общей дозы 1 мл с последующим введением диазепама (сибазон) 0,5% по 0,5–1,0 мл в/в медленно до общей дозы 2 мл;

пропофол (диприван) в/в по схеме (пропофол является средством для в/в наркоза, применяется в работе реанимационных бригад скорой помощи).

При применении наркотических анальгетиков (в первую очередь морфина) у пострадавших с политравмой необходимо помнить следующее:

— 40% таких пострадавших имеют ЧМТ;

— угнетение дыхание у пострадавших с ЧМТ при введении морфина возникает в 10 раз чаще, чем без ЧМТ;

— сужение зрачков («точечные зрачки») после введения морфина затрудняет последующее неврологическое исследование в стационаре

4. Инфузионная противошоковая терапия. Наиболее простым и эффективным методом экстренной коррекции гемодинамики при шоках различной этиологии (травматическом, ожоговом, геморрагическом), особенно при большом количестве пострадавших, является метод «малообъемной инфузии». Для его проведения используют препараты гемостабил (7,5% р-р натрия хлорида в сочетании с декстраном-40) или гиперХАЕС (7,5% р-р натрия хлорида в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом). Указанные препараты в объеме 250–500 мл вводят в/в струйно (за 2–5 мин). Метод «малообъемной инфузии» обеспечивает немедленный и выраженный эффект (увеличение объема циркулирующей крови на 700–1000 мл), продолжительностью до 2 ч, без риска передозировки жидкости, что особенно важно при наличии у пострадавшего ЧМТ.

5. Надежная транспортная иммобилизация мест переломов трубчатых костей, костей таза, позвоночника доступными способами (лестничные шины, шины Дитерихса, пневматические шины, вакуумные шины, шина-воротник и др.).

Прогноз

Наиболее неблагоприятное влияние на исход политравмы у больного в первые трое суток после травмы оказывают:

тяжелые ушибы головного мозга;

множественные переломы ребер, ушибы и разрывы легких;

разрывы печени, селезенки, полых органов брюшной полости;

множественные переломы костей таза.