Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – острое иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поддержанием клубочкового аппарата, канальцев и интерстициальной ткани.

Заболевание начинается преимущественно у лиц молодого возраста мужского пола, особенно у детей старше двух лет и подростков. Острый гломерулонефрит – самостоятельное заболевание (первичный гломерулонефрит), но может быть и частью другого заболевания, чаще всего возникает при диффузных заболеваниях соединительной ткани (вторичный гломерулонефрит).

Классификация

I. По этиопатогенезу:

инфекционно-иммунный;

неинфекционно-иммунный.

II. По морфологическим формам:

пролиферативный эндокапиллярный;

мезангио-пролиферативный;

мезангио-капиллярный (мембрано-полиферативный);

склерозирующий (фибропластический).

III. По клиническим формам:

классическая форма (мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертензия);

бессиндромная форма (мочевой синдром в сочетании или с нефротическим синдромом, или с артериальной гипертензией);

моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром);

нефротическая форма.

IV. По осложнениям:

острая почечная недостаточность по типу сосудистой обструкции;

острая почечная гипертензионная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);

острая сердечная недостаточность.

Причины

В развитии острого гломерулонефрита, как самостоятельного заболевания, инфекционный процесс занимает ведущее место. Среди инфекций более часто встречается 12-й штамм бета-гемолитического стрептококка группы А. Кроме того, причиной заболевания может быть:

бактериальная инфекция: пневмококк, стафилококк и др.;

вирусная инфекция: аденовирусы, вирус герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, гепатита В, энтеровирусы и др.;

сывороточная болезнь (особенно после вакцинации);

непереносимость некоторых лекарственных препаратов;

воздействие других неинфекционных факторов в результате повышенной чувствительности и измененной реактивности организма.

Способствующие факторы

Возникновению заболевания способствуют резкое охлаждение тела, особенно при повышенной влажности воздуха, оперативные вмешательства, травмы, физические нагрузки и др.

Развитие острого гломерулонефрита проходит на соответствующих патогенетических уровнях. Токсины стрептококков повреждают структуру мембраны капилляров клубочков и вызывают образование в организме специфических аутоантигенов, в ответ на которые образуются антитела против печеночной ткани. Под воздействием неспецифического фактора, чаще всего после переохлаждения, обострения инфекции, происходит бурная аллергическая реакция соединения антигена с антителом, образуются иммунные комплексы с последующим присоединением к ним комплемента. Иммунные комплексы оседают на базальной мембране клубочков почек, вызывая ее повреждения. При этом происходят выделения медиаторов воспаления, активация свертывающей системы крови, нарушения в системе микроциркуляции, повышение агрегации тромбоцитов, и в итоге развивается иммунное воспаление клубочков почек.

Симптомы

Синдром острого воспаления клубочков характеризуется: болями в поясничной области с обеих сторон, повышением температуры тела; появлением макрогематурии (моча цвета «мясных помоев»), протеинурии и цилиндрурии (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), эпителиальных клеток; снижением клубочковой фильтрации; лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов.

Для сердечно-сосудистого синдрома характерны артериальная гипертония, одышка, возможное развитие острой сердечной недостаточности, склонность к брадикардии, изменение глазного дна (сужение артериол, мелкоточечные кровоизлияния, иногда отек соска зрительного нерва).

Отечному синдрому свойственны отек лица утром, в тяжелых случаях – анасарка, гидроторакс, асцит.

Церебральный синдром включает головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, снижение зрения и слуха, возбуждение и бессонницу.

Острый циклический вариант начинается с выраженных почечных и внепочечных симптомов, а затяжному варианту свойственно постепенное развитие небольших отеков, незначительной гипертонии и других симптомов на протяжении 6-12 мес.

Клинические формы

Между инфицированием и появлением первых симптомов острого гломерулонефрита чаще всего происходит 7-10 дней. Но этот период может быть более продолжительным – до 3 дней. Клиническая картина острого нефрита более всего выражена и типична при классическом варианте течения заболевания.

Классическая форма течения острого гломерулонефрита сопровождается отечным и гипертензивным синдромами. Начало заболевание всегда острое. Вначале наблюдаются слабость, жажда, олигурия, моча цвета «мясных помоев», боли в пояснице, головная боль, тошнота, иногда рвота. Симптом Пастернацкого положителен. АД в пределах 150-160/90-100 мм рт. ст., иногда выше – 180/120 мм рт. ст. Быстро появляются отеки на лице, веках, туловище, нижних конечностях, сопровождаются бледностью и сухостью кожи. Могут быть и «скрытые отеки», которые определяются взвешиванием больных. Мочевой синдром характеризуется снижением диуреза, наличием белка и эритроцитов в моче.

Бессиндромная форма острого гломерулонефрита отличается преимущественными изменениями мочи и сочетается с нефротическим синдромом или артериальной гипертонией.

Моносиндромная форма нефрита встречается значительно чаще. Она протекает с небольшим количеством признаков и жалоб. Значительные отеки отсутствуют, но может быть быстропроходящая припухлость под глазами, на которую больной редко обращает внимание. У таких больных наблюдаются только соответствующие изменения мочи (белок, эритроциты, цилиндры). Эта форма может длиться до 6-12 мес., иметь латентное течение и часто принимать хронический характер.

Нефротическая форма острого гломерулонефрита сопровождается незначительными отеками и наличием клинико-лабораторных признаков нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия), небольшой гипертензией.

Осложнения

Острый диффузный гломерулонефрит в соответствующих случаях может осложниться острой сердечной недостаточностью. Последняя бывает левожелудочковой или тотальной с отеком легким. Кроме этого, острый нефрит может привести к развитию острой почечной недостаточности (анурии, азотемии, гиперкалиемии, уремическому отеку легких). В развитии эклампсии играют роль увеличение АД, спазм мозговых сосудов, нарушение кровообращения в головном мозге и его отек, увеличение внутричерепного и спинномозгового давления. Наблюдаются также кровоизлияние в головной мозг, острые нарушения зрения (преходящая слепота в результате спазма и отека сетчатки).

Диагностика

Диагностика острого диффузного гломерулонефрита основана как на клинической симптоматике, так и на лабораторном исследовании. Появление отеков у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или острого респираторного заболевания, наличие головных болей, повышение АД дают основания для постановки диагноза острого нефрита. Определению диагноза помогает анализ мочи (нахождение белка, эритроцитов и цилиндров). В первые дни заболевания часто выявляется повышение титров АСЛ-О и других антистрептококковых антител. На протяжении всей болезни определяются повышенная скорость оседания эритроцитов, диспротеинемия с гипер-альфа₂ и гипер –I-глобулинемией, снижением уровня комплемента и его С3-фракции. Правильной постановке диагноза в тяжелых случаях помогает морфологическое исследование биоптатов почек.

Лечение и уход

Лечение острого гломерулонефрита зависит от выраженности и продолжительности клинических проявлений – мочевого синдрома, отеков, артериальной гипертонии. В случаях, когда выявлена связь со стрептококковой инфекцией и определяется высокий титр антистрептококковых антител, а также при положительных результатах посева из глотки, назначают короткий курс (3-10 дней) пенициллинотерапии.

При остром начале заболевания, наличии классических признаков и отсутствии почечной недостаточности на протяжении двух недель показана симптоматическая терапия – постельный режим, диета с резким ограничением поваренной соли и жидкости, умеренным употреблением белка (до 50-60 г); периодически на 2-3 дня можно назначать рисово-фруктовую или сахарную диету.

При нарастании отеков и артериальной гипертензии и их продолжительности более одной недели применяют мочегонные средства (фуросемид по 80-12 мг/сут, гипотиазид по 50-100 мг/сут). Когда олигурия продолжается более 5 дней, дозу фуросемида увеличивают до 240-400 мг/сут. При стойкой гипертензии добавляют гипотензивные препараты – вазодилататоры: апрессин (гидралазин) – 0,01-0,025-0,1-0,2 г/сут; симпатолитики центрального действия: метилдофа, допегит, клофелин (гемитон); бета-блокаторы. При значительной протеинурии, которая продолжается более оного месяца, показан преднизолон в суточной дозе 70-80 мг.

При развитии нефротического синдрома применяют преднизолон в сочетании с гепарином (15 000-30 000 ЕД/сут); нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, нимесил, вольтарен), антиагреганты (курантил, дипиридамол), иммунодепрессанты (имуран, азатиотропин, лейкеран, циклофосфамид).

В повышении эффективности лечения значительная роль отводится внимательному контролю за состоянием больного, его кожей, поскольку на отечной коже быстро образуются пролежни. Необходимо следить за деятельностью кишечника и состоянием пульса, выделением мочи (количеством, цветом, прозрачностью).

Строгий постельный режим назначается до ликвидации отеков и нормализации АД (в среднем 3-4 недели). Больной должен находиться в теплом, ежедневно проветриваемом помещении и не подвергаться охлаждению.

Диетический режим предусматривает ограничение жидкости и поваренной соли и зависит от от выраженности клинической симптоматики. При нефротическом и выраженном вариантах течения острого гломерулонефрита на протяжении первых двух дней показан полный голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На третий день назначают диету № 7а, богатую солями калия (картофель, рисовая каша, курага и др.); при необходимости кормление больного проводится медицинским персоналом.

Необходимо следить за количеством воды, выпитой больным за сутки; она не должна превышать диурез предыдущих суток более чем на 300-400 мл. Через 3-4 дня больных переводят на диету № 7б, № 7 с низким содержанием белка (до 60 г/сут). Из белковых продуктов лучше назначать творог; количество поваренной соли не должно превышать 3-6 г в сутки. Такую диету больной соблюдает до полного исчезновения всех симптомов и значительного улучшения мочевого осадка.

В лечении острого гломерулонефрита используются и физиотерапевтические методы лечения: диатермия на область почек, уменьшающая АД, боли в пояснице и отеки.

Прогноз

У 60-70% больных наблюдается полное выздоровление и без применения глюкокортикоидов. При затянувшемся течении острого гломерулонефрита есть вероятность перехода процесса в хронический.

Профилактика

Первичная профилактика:

эффективное лечение очаговой инфекции;

предупреждение чрезмерного и продолжительного охлаждения при склонности к простудным заболеваниям;

исследование мочи после перенесенных острых респираторных инфекций.

Вторичная профилактика сводится к диспансерному наблюдению. После выписки из стационара больные острым гломерулонефритом должны быть поставлены на диспансерный учет и наблюдаться на протяжении двух лет, а в случае необходимости продолжить лечение. В первый месяц после выписки больного обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц и, наконец, 1 раз в 2-3 месяца с обязательным проведением общих анализов мочи. Определяют содержание в сыворотке крови общего белка, холестерина и креатинина, проводят пробу Нечипоренко.

Больным, перенесшим острый гломерулонефрит, запрещается работа в холодных и сырых помещениях, тяжелая физическая нагрузка, значительные спортивные нагрузки. Женщинам на протяжении 3 лет после острого гломерулонефрита не рекомендуется беременность.

При полной нормализации анализов крови и мочи, биохимических и функциональных показателей глазного дна и АД лица, перенесшие заболевание, через 2 года после его начала переходят в группу здоровых. При сохранении стойких изменений мочи и клинико-биохимических показателей гломерулонефрита на протяжении одного года больного переводят в диспансерную группу.