Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – хроническое, иммуновоспалительное заболевание обеих почек. Болезнь характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим присоединением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз, формируется вторично сморщенная почка. Исходом болезни является почечная недостаточность. Хронический гломерулонефрит – основная причина хронической почечной недостаточности.

Классификация

I. По этиопатогенезу:

инфекционно-иммунный (исход острого стрептококкового нефрита и др.);

неинфекционно-иммунный (постепенное развитие через нефротический синдром и др.);

при системных заболеваниях (системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и др.);

особые формы нефрита: постэклампсический, генетический (семейный), радиационный и др.

II. По морфологическим признакам:

пролиферативный эндокапиллярный и экстракапиллярный;

мезангиокапиллярный, склерозирующий.

III. По клиническим формам:

нефротическая;

гипертоническая (гипертензивная);

латентная;

смешанная;

гематурическая;

злокачественная.

IV. По фазам:

обострение – активность I, II, III степени;

ремиссия, стадия хронической почечной недостаточности.

Причины

Развивается у 10-20% больных как исход острого гломерулонефрита, у 80-90% больных наблюдается постепенное, часто незаметное начало со случайным выявлением патологии в моче. Болеют чаще мужчины в возрасте до 40 лет. Во многих случаях начало заболевания почек установить не удается, и часто только случайное исследование мочи выявляет долго протекающий латентный нефрит.

Особенное значение имеет воздействие неспецифических факторов внешней среды, которые часто выступают в качестве причины заболевания почек. К таким факторам относятся простуда, травмы, в том числе психические, инсоляция. Известна роль инфекции как одной из причин развития хронического гломерулонефрита. Связь нефрита с инфекцией особенно вероятна при инфекционном эндокардите, вирусном гепатите В.

К неинфекционным причинам возникновения нефрита относятся:

алкоголь;

ряд метаболических состояний, таких как нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия, гиперурикозурия);

некоторые лекарственные препараты (антибиотики, препараты золота, цитостатики, анальгетики и др.);

промышленные факторы (разные химические элементы и соединения, которые применяются в качестве растворителей низкомолекулярных и полимерных веществ).

Большое место среди заболеваний почек занимают хронические нефриты, которые развиваются при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, ревматоидный артрит и др.). Развитие хронического гломерулонефрита чаще всего связано с иммуновоспалительными реакциями. Обычно клубочки почек постепенно повреждаются откладывающимися иммунными комплексами, которые образуются или в сыворотке крови, или непосредственно в почечной ткани и состоят из антигена, антител к нему и комплемента. Реже иммунное повреждение возникает опосредованно по отношению к клубочковой базальной мембране. В результате иммунного воздействия запускается цепь воспалительных реакций, активирующих клеточные тканевые реакции (нейтрофильные лейкоциты, тромбоциты, микрофаги, лимфоциты и др.) с освобождением мезосомных ферментов, которые повреждают ткани. Активируются также гуморальные воспалительные системы (комплемента, кининов, простагландинов, вазоактивных аминов, коагуляции).

Развитию хронического гломерулонефрита способствуют наличие очагов инфекции в организме, ослабление его реактивности, переохлаждение.

Симптомы

Симптомы хронического гломерулонефрита от стадии до стадии могут изменяться как в клиническом, так и в патогенетическом отражении.

Отеки у больных хроническим гломерулонефритом имеют остронефротический характер. Наблюдаются гиперволемия, увеличение сердечного выброса и венозного давления; изменения в крови: холестерин увеличивается больше нормы, гипопротеинемия без увеличения альфа₂- и гамма-глобулинов, значительно повышается скорость оседания эритроцитов.

Артериальная гипертензия; сердечно-сосудистый синдром: повышение АД до уровня 240/140 мм рт. ст. и более, гипертрофия левого желудочка, установленная на ЭКГ и рентгенологически или УЗИ.

Мочевой синдром: протеинурия – практически постоянный симптом хронического гломерулонефрита – позволяет быстрее выявить латентный нефрит. Особенно высокая протеинурия наблюдается при нефротическом синдроме, смешанном нефрите с глубокими повреждениями клубочков канальцев, когда значительно увеличена фильтрация белка крови в клубочках и снижена его реабсорбция в канальцах.

Клинические формы

Существует несколько клинических форм хронического гломерулонефрита. Клиническая картина заболевания может быть разнообразной по своему характеру и зависит от варианта заболевания. Выделяют следующие формы гломерулонефрита: латентную, гематурическую, гипертоническую, нефротическую, смешанную и быстропрогрессирующую (злокачественную).

У каждой формы существуют периоды компенсации и декомпенсации (в зависимости от состояния азотовыделительной функции почек). В свою очередь, та или другая форма заболевания определяется еще сочетанием трех основных синдромов – мочевого, гипертонического, отечного и их выраженностью.

Латентная форма – самая частая среди случаев хронического гломерулонефрита. Проявляется изолированными изменениями мочи: небольшой протеинурией, гематурией и лейкоцитурией; иногда наблюдается небольшое повышение АД. Течение заболевания обычно постепенно прогрессирующее; больной трудоспособен, но требует постоянного наблюдения. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, а более серьезный – при сочетании протеинурии с гематурией. Десятилетняя выживаемость больных латентным гломерулонефритом составляет 85-90%.

Гематурическая форма – относительно редкая форма заболевания; проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Протеинурия небольшая, АД нормальное, отеки отсутствуют или небольшие. Гематурический гломерулонефрит (болезнь Бурже) с отложением в клубочках Iga встречается чаще у мужчин молодого возраста.

Гипертоническая форма характеризуется интенсивными головными болями, головокружением, снижением зрения («туман» перед глазами); болями в области сердца, одышкой, сердцебиением; выраженной гипертензией, расширением границ сердца влево. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка; на глазном дне – сужение и извитость артерий, феномен «перекреста», «серебряной проволоки» или «медной», единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва; в моче – небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение ее плотности, раннее снижение клубочковой фильтрации. Гипертоническая форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легкого, ритм галопа).

Нефротическая форма сопровождается слабостью, отсутствием аппетита, большими отеками (возможны гидроторакс, асцит, анасарка, гидроперикардит), снижением диуреза, выраженной протеинурией (4-5 г в сутки), цилиндрурией, микрогематурией. Наблюдаются значительные изменения биохимических показателей крови: выраженное снижение уровня белка (гипопротеинемия) преимущественно за счет уменьшения альбуминов (гипоальбуминемия) и увеличение количества холестерина (гиперхолестеринемия). При общем исследовании крови обнаруживаются анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов. Течение этой формы заболевания умеренно прогрессирующее, но возможно и быстрое прогрессирование с развитием почечной недостаточности. В таких случаях отеки быстро уменьшаются, увеличивается АД, снижается относительная плотность мочи в результате нарушения концентрационной функции почек.

Смешанная форма сочетает нефротический и гипертонический синдромы. Это наиболее частая причина. Это наиболее частая и типичная форма заболевания, так как проявляется его основными синдромами – выраженными отеками типа анасарки, олигурией, массивной протеинурией, высокой гипертензией, характеризуется постепенным прогрессирующим течением.

Быстро прогрессирующий (злокачественный) гломерулонефрит чаще встречается при системных заболеваниях (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.) и сопровождается быстрым ухудшением функции почек и злокачественным течением, трудно поддающимся терапии.

Осложнения

Осложнения хронического гломерулонефрита разнообразны и соответствуют фазе развития заболевания, преимущественно отечного, гипертензивного или азотемического синдрома. При быстром течении нефрита наблюдаются такие тяжелые осложнения, как отслойка сетчатки, мозговая апоплексия, уремический перикардит.

Для нефротического гломерулонефрита характерны так называемые нефротические кризы с внезапным развитием перитонитоподобных симптомов с повышением температуры тела и рожистообразными эритемами, с гиповолемическим коллапсом, тромбами почечных вен, резко ухудшающих функцию почек, также кризы внутрисосудистой коагуляции. Возможно присоединение урогенитальной инфекции в результате широкого употребления стероидов, иммунодепрессантов, антибиотиков широкого спектра действия.

Диагностика

Проводится по той же программе исследования, что и острого гломерулонефрита.

Лечение и уход

Лечение определяется клинической формой заболевания, прогрессированием патологического процесса в почках, развивающимися осложнениями. Общими для всех больных являются следующие мероприятия:

выполнение соответствующего режима;

диетические ограничения;

медикаментозная терапия.

Режим каждого больного определяется клиническими проявлениями заболевания. Общей для всех является необходимость избегать переохлаждения, чрезмерной физической и психической нагрузок. Категорически запрещаются ночной труд, работа на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах или сырых помещениях. Рекомендуется дневной отдых (1-2 ч). Один раз в год больной должен быть госпитализирован в нефрологическое отделение для обследования и лечения. При простудных заболеваниях необходим домашний режим с обязательным контрольным анализом мочи. При наличии хронических очагов инфекции требуется их консервативное лечение.

Диетический режим в значительной степени зависит от клинической формы заболевания и функционального состояния почек. При хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сохранением азотовыделительной функции обычно назначают общий стол (диета № 15), но при этом необходимо ограничить употребление поваренной соли до 8-10 г в сутки, экстрактивных мясных бульонов. При хроническом гломерулонефрите нефротической и гематурической форм количество поваренной соли снижается до 6 г в сутки, а при нарастании отеков – до 4 г. Количество принимаемой жидкости должно соответствовать суточному диурезу. Белок дают из расчета 1 г/кг массы тела – диета № 7 с добавлением белка в количестве, соответствующем суточной потребности. Ограничивают белок при первых признаках почечной недостаточности. Этим больным ограничивают прием жидкости до 2 л в сутки.

К большинству больных применяются методы патогенетического и симптоматического лечения. Лечение состоит из активной терапии, направленной на ликвидацию обострения патологического процесса в почках и опасных симптомов. Активная терапия включает:

препараты, подавляющие иммунное воспаление;

нестероидные противовоспалительные средства;

препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках;

препараты для симптоматического лечения.

В первую группу препаратов входят средства, способные тормозить образование иммунных комплексов, подавлять симптомы антител, стабилизировать клеточные мембраны, обладающие десенсибилизирующим эффектом.

Безусловным клиническим показанием к терапии глюкокортикоидами являются хронический нефрит с нефротическим синдромом. Назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела больного ежедневно на протяжении 2 мес. с постепенным снижением дозы и переходом на поддерживающую терапию. При значительной активности нефрита, особенно при его быстропрогрессирующем течении, возможны более высокие (сверхвысокие) дозы препарата – до 1000-1200 мг преднизолона ежедневно в течение 3 дней в/в (пульстерапия) с последующим поддерживающим лечением. Глюкокортикоиды противопоказаны при развитии почечной недостаточности.

Применение цитостатиков также основано на противоиммуновоспалительном действии при хроническом нефрите. При этом используются такие качества цитостатиков, как подавление клеточного и гуморального иммунитета. Используют азатиоприн (имуран) – 1,5-3 мг/кг в сут; циклофосфамид (циклофосфан) – 2-3 мг/кг в сут, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбугин) – 6-8 мг/сут на протяжении 8-12 месяцев и более. Обычно цитостатики сочетаются с небольшими дозами преднизолона.

Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов при хроническом нефрите основано на свойствах этих препаратов воздействовать на процессы внутрисосудистой (в первую очередь внутриклубочковой) коагуляции, которая играет важную роль в развитии заболевания. В качестве антикоагулянта прямого воздействия применяют гепарин в суточной дозе 10 000-40 000 ЕД, которая делится на 3-4 введения под контролем свертываемости крови. Затем назначается поддерживающая терапия фенилином в достаточной дозе (курс – 1-2 мес. и более).

Антиагреганты (курантил, дипиридамол), уменьшающие агрегацию тромбоцитов и микроциркуляцию в почечных клубочках, понижающие внутрисосудистую гемокоагуляцию, назначаются в суточной дозе 200-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами (гепарином), индометацином. Курс лечения – 6-8 недель в оптимальной суточной дозе, а затем в поддерживающих дозах – до 6-12 месяцев. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, метиндол, бруфен, ибупрофен), воздействуя на почечную циклооксигеназу, уменьшают синтез простагландинов. Применяют диклофенак натрий в дозе 50-150 мг/сут, ибупрофен – 400-1200 мг/сут при хроническом нефрите с нефротической формой в течение 4-8 недель. Затем в поддерживающих дозах (50-75 мг) индометацин применяется амбулаторно в течение 3-12 мес.

Более эффективно сочетание этих препаратов с цитостатиками, а также антикоагулянтами и антиагрегантами. При умеренной активности нефрита в проведении поддерживающей терапии могут быть рекомендованы препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил), которые по механизму действия близки к иммунодепрессантам, – делагил и плаквенил по 0,25 г и 0,2 г соответственно 1 раз в день на протяжении нескольких месяцев и даже лет амбулаторно.

Лечение артериальной гипертензии при нефрите основано на применении бета-адреноблокаторов, диуретиков, гипотензивных средств центрального происхождения. В качестве гипотензивных средств показаны ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон), гемитон, клофелин, донсазозин; в случаях высокой и стойкой гипертензии – исмелин, изобарин в индивидуально подобранных дозах и под тщательным контролем АД. Используют также антагонисты кальция (нифетин, коринфар, кордафен), которые, помимо гипотензивного действия, обладают способностью повышать скорость клубочковой фильтрации и диурез. При резистентных отеках в последнее время применяется гемодиализ в режиме ультрафильтрации.

При выписке из стационара больного ставят на диспансерный учет и наблюдают в амбулаторных условиях. Амбулаторное наблюдение направлено на своевременное выявление обострения заболевания и контроль за функциональным состоянием почек. Необходимо рациональное лечение простудных заболеваний. Значительного внимания требуют больные, которые получают активные медикаментозное лечение, так как оно включает глюкокортикоиды или цитостатики на протяжении длительного времени. Один раз в месяц всем больным хроническим гломерулонефритом проводят анализ мочи.

Очень важной задачей является психологическая реабилитация больных. Она включает меры, направленные на более быструю адаптацию к болезни, ликвидацию чувства тревоги, неуверенности в себе в связи с заболеванием.

Прогноз

Продолжительность жизни больного хроническим гломерулонефритом зависит от клинической формы и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благоприятный при латентной форме, серьезный – при гематурической и гипертонической, неблагоприятный – при нефрологической и особенно смешанной формах.

Профилактика

Первичная профилактика хронического гломерулонефрита заключается в рациональном закаливании, понижении чувствительности к холоду, своевременном лечении хронических очагов инфекции, применении вакцин и сывороток только по строгим показаниям.

Вторичная профилактика основана на предупреждении обострений заболевания, рациональном лечении, профилактике простудных заболеваний. Лица, которые болеют латентным хроническим нефритом, включая гематурическую форму, должны осматриваться 1-2 раза в квартал с обязательным проведением общего анализа мочи и крови, пробы по Зимницкому: 1 раз в 6 месяцев желательно определять общий белок и его фракции, креатинин, мочевину сыворотки крови и др.