Острый пиелонефрит

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, который поражает чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань и канальцевый аппарат почек. Пиелонефрит относится к числу самых распространенных заболеваний вообще и заболеваний почек в частности. В возрасте до 45 лет женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин, после 60 лет это заболевание чаще встречается у мужчин.

По клиническому течению различают острый и хронический: первичный и вторичный, одно- и двусторонний пиелонефрит. Он может быть серозным и гнойным.

Возникновению первичного пиелонефрита предшествуют нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей. Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических поражений почек и мочевыводящих путей, нарушающих отток мочи. К таким заболеваниям относятся мочекаменная болезнь, аномалии и дефекты развития почек, аденома предстательной железы, сужение мочеточника или мочеиспускательного канала. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки.

Причины

Основной причиной возникновения острого пиелонефрита выступает инфекция: наиболее часто – кишечная палочка, несколько реже – стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, энтерококк, стрептококк и др.

Возникновению и развитию пиелонефрита способствуют:

нарушение общего состояния организма, ослабление его иммунобиологической реактивности;

снижение сопротивляемости организма инфекциям в результате переутомления;

перенесенные тяжелые воспалительные урогенитальные заболевания;

гиповитаминоз;

расстройство кровообращения;

болезни печени;

воспалительные процессы клетчатки таза и др.

Выделяют следующие пути проникновения инфекции в ткань почки:

гематогенный;

лимфогенный;

через стенку мочеточника;

по просвету мочеточника при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса;

при проведении инструментальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).

Симптомы

Заболевание проявляется общими и местными симптомами. Характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в пояснице. Местные симптомы при остром пиелонефрите характеризуются болями и напряжением мышц спины и брюшной полости. Из-за мышечного напряжения провести пальпацию почки сложно даже при ее увеличении. Диагностическое значение имеет определение болевых точек: сзади на уровне перекреста края XII ребра с длинными разгибателями спины, спереди – верхние мочеточниковые точки на три пальца справа или слева от пупка. Во многих случаях наблюдается резко положительный симптом Пастернацкого, который определяется поколачиванием по XII ребру, что вызывает резкую болевую реакцию. Начало заболевания острое: появляются высокая температура – до 40°С, озноб. Больные жалуются на разбитость, жажду, сильную головную боль, боли в суставах, тошноту, рвоту.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее, чем серозный, иногда в виде уросепсиса с температурой гектического типа. В отдельных случаях озноб повторяется на протяжении суток 2-3 раза. Вслед за ознобом температура значительно повышается, может сопровождаться потоотделением и резкой слабостью. Между приступами температура или остается высокой, или снижается до нормы.

При исследовании мочи наблюдаются ее высокий удельный вес, а также протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия, иногда цилиндрурия. Протеинурия обычно колеблется в пределах 1-3%. Гематурия в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макроскопической. Бактериурия часто предшествует началу пиелонефрита, является его постоянным симптомом и достигает значительных величин (превышающих 10⁶ микробных тел в 1 мл). Важным признаком пиелонефрита является также пиурия.

Клинические формы

Острейшая: тяжелое общее состояние; высокая температура тела с ознобом, который повторяется на протяжении суток несколько раз; общая картина сепсиса с небольшими местными проявлениями заболевания).

Острая: больше выражены местные симптомы и озноб.

Подострая, или очаговая: общие симптомы менее выражены и на первый план выступают местные проявления болезни.

Латентная: не представляет непосредственной угрозы жизни больного и протекает с минимальными местными проявлениями.

В своем течении острый пиелонефрит проходит две стадии: серозную и гнойную. В клинике внутренних болезней обычно встречаются с острым серозным пиелонефритом, а в урологической практике – с острым гнойным пиелонефритом.

Течение острого пиелонефрита во многих случаях зависит от возраста, заболеваний, на фоне которых он возникает и др. Так, у больных пожилого возраста острый пиелонефрит протекает торпидно. Характерно снижение общей реактивности организма, маловыраженные симптомы острой инфекции. Температура даже при тяжелых формах может оставаться субфебрильной, превалируют явления общей интоксикации. Возникновению острого пиелонефрита у беременных женщин способствует расширение верхних мочевых путей, которое наступает в результате гормональных сдвигов и сжатия мочеточников маткой. Особенностью течения острого пиелонефрита у беременных женщин являются боли внизу живота, более частые явления дизурии. Интоксикация бывает более выраженная, что обусловливается появлением лоханочно-почечных рефлюксов, которые возникают в результате дилатации почечной лоханки, повышения в ней давления во время беременности. Особенно тяжелые формы острого пиелонефрита наблюдаются у больных сахарным диабетом; у них образуются значительные некрозы мозгового вещества почки, из-за этого большая часть нефронов в зоне петли Генгле разрушается, а это ведет к почечной недостаточности.

Если пиелонефрит в начальной серозной стадии не купируется, он переходит в следующую стадию – гнойную, в виде анастоматозного нефрита или карбункула почки. Это чаще всего наблюдается на фоне мочекаменной болезни.

Диагностика

При остром пиелонефрите в крови выявляются лейкоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов. При исследовании мочи наблюдается протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Экскреторная урография, изотопная ренография определяют функции пораженной почки. Сцинтиграфия позволяет выявить стадии и формы острого пиелонефрита; при серозном процессе – равномерное понижение накопления препарата в почках. При ультразвуковом исследовании почек определяются очаги уплотнения ткани разных размеров. Применяются также разные методики рентгенологического обследования.

Острый пиелонефрит может осложниться гнойным воспалением околопочечной клетчатки – паранефритом, перейти в гнойничковый пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки и хронический пиелонефрит.

Лечение и уход

Лечебные мероприятия при остром пиелонефрите определяются в основном его формой и стадией. При первичном пиелонефрите, когда нет обтурации мочевых путей и нарушения оттока мочи из почки, применяют консервативную терапию.

Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия. Она проводится в соответствии с результатами определения чувствительности мочевой инфекции к антибиотикам и химиопрепаратам, а также на основе индивидуальной переносимости и нефротоксичности. При тяжелых формах пиелонефрита применяются антибиотики: амоксиклав – 1,5 г в сут, абактал – 1,0 г в сут, таваник – 500 мг в сут, ровамицин – 1,0 г в сут.

Курс лечения может составлять до 4-6 недель и более – до полной стабилизации показателей мочи и крови. Также применяются другие препараты, обладающие широким антимикробным действием.

При невозможности лечения антибиотиками показаны производные нитрофуранов (фурагин, фурадонин и макмирор). Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками. Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон – по 0,1-1 г 4 раза в сут, 8-114 дней) применяются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания, так же, как и нитроксолин (5-НОК), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью (по 0,1 г 4 раза в сут).

При значительной интоксикации назначают капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и др.

В остром периоде заболевания, особенно при повышенной температуре тела и болях, назначают постельный режим. Больному показан прием большого количества жидкости в виде соков, морса, минеральной воды, чая, настоя из мочегонных трав. Питание больного должно быть достаточным для обеспечения необходимого количества калорий с учетом увеличенного катаболизма. Пища не должна содержать раздражающих компонентов (стол № 7а); предпочтительнее молочные и растительные блюда. После улучшения состояния диету постепенно расширяют. При болях в области почек рекомендуются тепловые процедуры – грелки, согревающие компрессы, диатермия поясничной области; из медикаментозных средств – инъекции трамала, но-шпы, платифиллина.

Больные после выписки из стационара подлежат диспансерному наблюдению с периодическим исследованием мочи и, при необходимости, лечению лекарственными препаратами и травами (мочегонные сборы).

Прогноз

При своевременном лечении острого пиелонефрита прогноз благоприятный. Выздоровление наблюдается через 2-3 недели. В некоторых случаях возможен переход в хроническую форму.

Профилактика

Профилактика возникновения пиелонефрита заключается в своевременной санации очагов инфекции, особенно хронических воспалительных заболеваний половых органов, нижних отделов мочевыводящих путей, а также в предупреждении резкого переохлаждения.