Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит – инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек без значительной вначале симптоматики. Частота хронического пиелонефрита зависит от возраста, пола и сопутствующих факторов.

Классификация

I. По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный (поражающий всю почку), сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

II. По возникновению: первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием) и вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

III. По фазе заболевания: обострения и ремиссии.

IV. По клиническим формам: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, латентная (малосимптомная), рецидивирующая.

V. Степень хронической почечной недостаточности.

Причины

Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, в редких случаях – вирусы, грибки, сальмонеллы. Обострению и развитию заболевания способствует охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.

Способствующие факторы

Большое значение в развитии пиелонефрита имеют функциональные и морфологические изменения со стороны верхних и нижних мочевых путей как врожденного, так и приобретенного характера, которые приводят к нарушению их проходимости в любом месте (камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы у мужчин, беременность и др.), начиная с нефрона и оканчивая уретрой, а также заболевания, способствующие поражению почек (сахарный диабет, хронические очаги инфекции).

Важную роль играют гиповитаминозы, переохлаждение, снижение иммунной реактивности, длительное статическое напряжение, утомление. Фактором риска у мужчин является возраст – у лиц пожилого возраста пиелонефрит возникает чаще. Таким образом, изменения в мочевыделительной системе, которые ведут к незначительным нарушениям пассажа мочи, способствуют развитию хронического пиелонефрита. К этому же приводят нарушения в венозном и лимфатическом аппаратах почки, возникновение рефлюксов.

Возникновение вслед за воспалительным процессом застойного полнокровия в свою очередь нарушает проницаемость сосудистой стенки, создает условия для внедрения инфекции в интерстициальную ткань. Изменение уродинамики деформирует чашечно-лоханочную систему и нарушает пассаж мочи. В результате изменения реакций содержимое мочеточника вновь возвращается в лоханку – возникает рефлюкс. Таким образом, инфекция из нижних отделов мочевыводящих путей по стенке мочеточника достигает лоханки. В условиях нарушения пассажа мочи инфекция способна распространяться и на интерстициальную ткань почки.

Симптомы

Признаки заболевания обычно незначительные, что препятствует ранней диагностике. К общим симптомам относятся: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная температура.

К частным проявлениям относятся: боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (поллакиурия, дизурия и др.), положительный симптом Пастернацкого. Нередко боли отсутствуют или (при вторичном пиелонефрите) маскируются признаками первичного заболевания (мочекаменная болезнь, гидронефроз, туберкулез почки и др.), часто встречается нарушение АД. Возникновение гипертонии обусловлено ишемией почки в результате поражения сосудов клубочков, активизации ренин-ангиотензивной системы и гиперсекреции альдостерона и др. Наиболее частым и постоянным признаком хронического пиелонефрита является изменение мочи, которое обнаруживается при микроскопическом и бактериологическом исследованиях.

Клиническое течение

В клиническом течении хронического пиелонефрита отмечаются следующие фазы: активное воспаление, латентное течение, ремиссия.

В активной стадии хронического пиелонефрита наблюдаются все клинические симптомы этого заболевания: субфебрильная температура, тупые боли в области почек, лейкоциты и бактериурия в моче. При переходе процесса в латентную стадию температура тела нормализуется, боли исчезают, остается только незначительная бактериурия и лейкоцитурия. В фазе ремиссии и этих изменений в моче не обнаруживается, но они могут возникнуть под воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение, обострение в организме очагов инфекции, беременность, нарушение оттока мочи). Тогда ремиссия может перейти в фазу латентного или активного воспаления.

Диагностика

При хроническом пиелонефрите в крови наблюдаются признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. При исследовании мочи выявляются щелочная реакция, сниженная плотность, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия, моча мутная. Проба Нечипоренко положительная.

Биохимическое исследование крови показывает увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа₂- и гамма-глобулинов, креатинина и мочевины.

Рентгенологическое обследование дает возможность установить изменения и деформации чашечно-лоханочной системы. Хромоцистоскопия обнаруживает нарушения выделительной функции почек, радиоизотопная ренография – снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих сторон или с одной стороны; радиоизотопное сканирование и ультразвуковое обследование – асимметрию размеров почек, диффузные изменения почечной паренхимы.

Осложнения

Могут быть разнообразными и серьезными. В самой почке возможны разные состояния: нефросклероз и пионефроз.

Нефросклероз чаще развивается в результате латентно протекающего пиелонефрита без обструкции мочевыводящих путей. Пионефроз чаще встречается при активном вторичном пиелонефрите, который осложняется камнями почек и мочеточников, протекает в условиях нарушения оттока мочи; а также при туберкулезе почек.

Лечение и уход

При первичном пиелонефрите – чаще всего консервативное. Лечение проводят в два этапа: первый этап – снятие обострения – обычно проводят в стационаре, второй – поддерживающая терапия (противорецидивное лечение) – осуществляется на протяжении долгого времени в амбулаторных условиях.

Перед антибиотикотерапией следует вначале провести бактериологическое исследование мочи, определить чувствительность возбудителя к антибиотику, эффективность предыдущего лечения, нефротоксичность препаратов, функции почек и др.

Для лечения применяют различные препараты, обладающие антиинфекционной активностью (уроантисептики). Показаны антибиотики, нитрофураны, налидиксовая кислота, 5-НОК, палин, нолицин, цефалоспорины, имипенем, линкомицин, ципробай и др. Кроме того, применяются и нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, диклофенак-натрий), а также препараты, улучшающие почечный кровоток (трентал, курантил, гепарин). При легком (неосложненном) течении применяют уросептики типа нитроксолина (5-НОК) или нитрофурановые препараты в средних терапевтических дозах.

При тяжелом течении заболевания прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация полусинтетических пенициллинов с производными нитрофурана (фурагин, фурадонин). В крайне тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется парентеральное применение антибиотиков – амоксиклава и ровамицина.

В связи с частыми обострениями заболевания необходима многомесячная противорецидивная терапия, включая препараты с разным фармакологическим действием и в сочетании с фитотерапией, которая потенцирует действие основных препаратов. При наличии артериальной гипертензии назначают каптоприл, капотен, лизиноприл, амлодипин и др.

Режим больного обусловлен его общим состоянием, клиническими особенностями течения болезни, наличием интоксикации и вторичных проявлений заболевания. При латентном течении у больных с нормальным АД без значительных нарушений функции почек режим свободный, исключают только физические нагрузки, переохлаждение организма. При обострениях болезни режим ограниченный, а у больных с высокой степенью активности заболевания и лихорадкой – постельный.

Питание при хроническом пиелонефрите должно быть рациональным, с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Калорийность пищи должна соответствовать энергетическим затратам, а количество выпитой жидкости – обеспечивать достаточный диурез и превышать его на 350-500 мл. Ежедневное содержание хлорида натрия в рационе обычно меньше 7-8 г; больным с артериальной гипертонией его ограничивают до 4-5 г. При развитии почечной недостаточности количество белка в рационе уменьшают, а при гиперазотемии назначают малобелковую, с несколько увеличенным содержание поваренной соли пищу.

В период ремиссии больному можно рекомендовать санаторо-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Ессентуки и др.).

Прогноз

Зависит от стадии патологического процесса, одно- или двустороннего поражения и осложнений. Как правило, исходом заболевания является хроническая почечная недостаточность.

Профилактика

Состоит, прежде всего, в своевременном и полноценном лечении острого инфекционно-воспалительного процесса в почках. Не менее важно ликвидировать условия, приводящие к возникновению и развитию заболевания: общие (наличие инфекции в организме и местные (заболевания мочеполовых органов, которые вызывают нарушения оттока мочи из почек).

Диспансеризация – один из ответственных моментов в системе дальнейшего лечения больных хроническим пиелонефритом. Заключается в регулярном обследовании больных: анализы мочи, крови, функциональное состояние почек; консультации окулиста, невропатолога и других специалистов.