Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – симптомы постепенного и прогрессирующего ухудшения функции почек до такой степени, когда они не способны больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. Основными особенностями хронической почечной недостаточности являются утрата компенсаторных возможностей почек и невозможность регенерации паренхимы почек в отличие от острой почечной недостаточности.

Общепринятой классификации хронической почечной недостаточности не существует. Наиболее часто используется классификация, согласно которой, выделяют четыре стадии клинического течения хронической почечной недостаточности: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную. Терминальная стадия включает четыре периода: I, IIA, IIБ, III. Согласно вышеназванной классификации, первопричиной хронической почечной недостаточности является глубокое поражение паренхимы почек от ряда этиологических факторов:

хронического гломерулонефрита, пиелонефрита;

поликистоза почек;

врожденных аномалий почек;

болезней сердца и сосудов;

системных заболеваний;

сахарного диабета;

поражения мочевыводящих путей;

заболевания почечных сосудов и др.

Симптомы

В период клинической компенсации хронической почечной недостаточности обычно имеются слабо выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха и вкуса, характеризующие астенический синдром.

По мере прогрессирования почечной недостаточности возникает дистрофический синдром, который сопровождается сухостью и мучительным зудом кожи, следами расчесов на коже, атрофией мышц, резки похуданием.

Желудочно-кишечный синдром проявляется отсутствием аппетита, сухостью и горечью во рту, болью в подложечной области, возможным развитием желудочно-кишечного кровотечения, поражениями печени, поджелудочной железы и др.

Сердечно-сосудистый синдром сопровождается выраженной артериальной гипертензией, одышкой, болями в области сердца, гипертрофией мышц левого желудочка, приступами сердечной астмы, изменениями ЭКГ, нарушением мозгового кровообращения, развитием ретинопатии, фибринозного и выпотного перикардита и отека легких.

Геморрагический синдром характеризуется развитием анемии без значительных морфологических отклонений эритроцитов. Анемия сочетается с токсичным лейкоцитозом и нейтрофильным сдвигом. Кровоточивость возникает в результате нарушения процесса свертывания крови, а мочевина увеличивает время кровотечения. Носовое кровотечение – ранний симптом азотемии. Несколько позже развиваются кожные, кишечные геморрагии, язвенные дуодениты. Развиваются также разнообразные поражения костно-суставной системы, связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена: остеопороз, остеомаляция, метастатические кальцификаты в периферических артериях конечностей и в мягких тканях, коже, подкожной клетчатке.

Поражение нервной системы (уремическая энцефалопатия) сопровождается головной болью, снижением памяти, галлюцинациями, психозами, судорогами, снижением рефлексов и др.

Мочевой синдром проявляется микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, изогипостенурией. Часто присоединяются инфекционные заболевания, в том числе и пневмония, что резко ухудшает функции почек. Характерны и эндокринные нарушения: аменорея, гинекомастия и др., которые связаны с задержкой пролактина. При осмотре больного обнаруживается бледно-желтый цвет лица (сочетание анемии и задержка урохромов); кровоизлияния на руках и ногах. Кожа сухая со следами расчесов, язык сухой, изо рта возможен запах мочи. При выраженной уремии моча светлая, низкой концентрации и не имеет урохромов.

Лечение и уход

Основными задачами лечения больных с хронической почечной недостаточностью являются поддерживание гомеостаза, замедление прогрессирования поражения почек, лечение осложнений уремии и др. Различают консервативное и оперативное лечение хронической уремии.

У больных с величиной клубочковой фильтрации от 35 до 10 мл/мин лечение проводят консервативным методом. В случаях, когда фильтрация падает ниже 10 мл/мин и увеличивается уровень креатинина в крови до 1 000-2 000 мкмоль/л, диурез ниже 800 мл, больных следует направлять на хронический гемодиализ или на трансплантацию почек.

Консервативное лечение предусматривает:

диетический режим;

адекватный прием жидкости;

контроль за электролитами крови (натрия, калия);

уменьшение азотных путей;

гипотензивную терапию;

лечение анемии и коррекцию ацидоза;

лечение инфекционных осложнений и др.

Диетотерапия занимает значительное место в лечении больных с хронической уремией. Ограничение белка дает возможность уменьшить образование азотных шлаков и нагрузку на функционирующие нефроны и тем самым замедлить прогрессирование заболевания.

Количество употребляемого белка должно быть в пределах 20-40 г/сут в зависимости от функции почек. Широкое распространение получила в лечении хронической почечной недостаточности картофельная и картофельно-яичная диета. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать мед, растительное масло, сало и др.

Если больного мучает сильная жажда, для предупреждения дегидратации ему дают 2-3 л жидкости в день. При уремии широко используют промывание кишечника, сифонную клизму.

При нарушении уровня кальция и натрия в плазме крови проводят определенную коррекцию этих элементов.

Лечение гипертонического синдрома со стороны сердечно-сосудистой системы включает:

ограничение натрия;

назначение препаратов, которые выводят натрий (фуросемид – 160-240 мг/сут, урегит – 100 мг/сут);

адренергические препараты (допегит, клофелин);

адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал) в дозах 360-480 мг/сут;

периферические вазодилататоры (гидролизин, апрессин, коринфар, миноксидип) и др.;

сердечные гликозиды;

анаболические гормоны.

Лечение анемии проводится предупреждением кровопотери, назначением препаратов железа, витаминов, андрогенов, переливаний препаратов крови и др.

При инфекционных осложнениях употребляют антибиотики, которые не обладают нефротоксическим воздействием (левомицетин, эритромицин, олеандомицин, оксациллин) в обычных дозах. Можно назначать также пенициллин, цефалоспорин, сульфаниламидные препараты под контролем клубочковой фильтрации).

Кроме вышеперечисленных препаратов применяют противоазотемические средства: хофитол, леспенефрил; кишечные сорбенты (активированный уголь, гемосорбент СКН-ИК); сеансы диареи, инфузионную терапию (гемодез, неокомпенсан, перистон).

При отсутствии терапевтического эффекта от консервативного лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности больного направляют на программный гемодиализ или трансплантацию почки.

Прогноз

В большинстве случае прогноз неблагоприятный без трансплантации почек.