Сахарный диабет. Причины, симптомы, диагностика

Внутренние болезни - Эндокринные заболевания

Сахарный диабет – эндокринно-обменное заболевание, при котором в результате сочетания генетических факторов и факторов среды развиваются абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к нарушению углеводного, жирового, белкового обмена и глубокой и дезорганизации внутриклеточного метаболизма.

Другое определение сахарного диабета – гетерогенный синдром, обусловленный абсолютным (диабет 1-го типа) или относительным (диабет 2-го типа) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что, в конечном итоге, приводит к поражению всех функциональных систем организма.

Сахарный диабет довольно распространенное заболевание. Среди эндокринной патологии он занимает первое место по частоте и составляет 50% от всех заболеваний желез внутренней секреции.

Классификация

Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ):

I. Сахарный диабет 1-го типа (деструкция бета-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

аутоиммунный;

идиопатический.

II. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

III. Другие специфические типы диабета:

генетические дефекты бета-клеточнойй функции;

генетические дефекты в действии инсулина;

болезни экзокринной части поджелудочной железы;

эндокринопатии;

диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями;

инфекции;

необычные формы иммунно-опосредованного диабета;

другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

IV. Гестационный сахарный диабет.

В новой классификации сахарный диабет подразделяется на диабет 1-го и 2-го типов. Для указания типа диабета следует использовать арабские, а не римские цифры. Исключение в названии заболевания прилагательных – «инсулинозависимый» или инсулиннезависимый» – связано это с тем, что до последнего времени основанием для соответствующего диагноза служила проводимая терапия диабета, т.е. необходимость применения инсулинотерапии, а не его патогенез, что не соответствует современному уровню развития диабетологии.

К сахарному диабету 2-го типа относятся нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью, с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью.

Причины

В развитии сахарного диабета участвуют две группы факторов: внешняя и внутренняя. Последняя обусловлена наследственной предрасположенностью.

К факторам риска инсулинозависимого сахарного диабета (1-го типа) относятся вирусные инфекции, влияние токсических веществ (цианистых соединений, нитрозаминов, циклофосфамида и др.), высокий уровень мочевой кислоты в крови, наследственная предрасположенность к сахарному диабету.

Генетический фактор имеет большое значение при развитии сахарного диабета 1-го типа. Установлена связь его с соответствующими активными системами лейкоцитарных антигенов HLA, которая сочетается с генами иммунного ответа. Известно, что у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (1-го типа) повышена частота соответствующих антигенов системы гистосовместимости (гаплотипа HLA B8-DR3 и B15-DR4), причем гаплотип HLA B8-DR3 ответственен за предрасположенность и к другим аутоиммунным заболеваниям (диффузный токсический зоб, хроническая почечная недостаточность и др.).

Поскольку вышеназванные антигены есть не у всех больных сахарным диабетом 1-го типа, то для развития последнего требуются другие условия. Имеет место взаимодействие множества генетических факторов с внешними, в особенности с разными вирусами, химическими веществами, которые влияют на бета-клетки поджелудочной железы в очень маленьких концентрациях. К бета-тропным вирусам относятся вирусы эпидемического паротита, краснухи, кори, вирусного гепатита, Коксаки В4 и др. Эти вирусы, обладая повышенной бета-тропностью у людей-носителей соответствующих антигенов системы HLA, могут привести к уменьшению количества бета-клеток из-за своего гибельного воздействия на эти клетки. Деструкция бета-клеток может быть причиной образования аутоантител (в результате изменения антигенной структуры мембраны клетки) с очередными цитотоксическими реакциями. В такой деструкции бета-клеток играют роль и иммунные комплексы, которые выявляются у некоторых людей с нарушенной толерантностью к глюкозе и больных сахарным (особенно с протяжением заболевания до 1 года) диабетом.

При инсулинозависимом сахарном диабете (1-й тип) различают аутоиммунную, вирусиндуцированную, комбинированную и постепенно прогрессирующую формы заболевания.

Для аутоиммунной формы характерно наличие антител к антигенам островков поджелудочной железы, которые, как правило, выявляются в манифестации диабета. Сахарный диабет возникает в любом возрасте (в основном в пожилом), чаще у женщин, сочетается с другими эндокринными заболеваниями, при титровании выявляют антигены HLA B8-DR3.

При вирусиндуцированной форме сахарного диабета 1-го типа антитела к островкам поджелудочной железы непостоянны и исчезают через год от начала болезни. Заболевание встречается в молодом возрасте (до 30 лет) одинаково часто как у мужчин, так и у женщин при отсутствии других аутоиммунных заболеваний. Для этой формы диабета характерно сочетание с антигенами HLA B15-DR4. У этой группы больных очень быстро появляются антитела к экзогенно вводимому инсулину.

Для комбинированной формы инсулинозависимого диабета характерны содержание антигенов HLA B8-DR3/B15-DR4 и почти тотальное поражение бета-клеток поджелудочной железы. Заболевание развивается в молодом возрасте и имеет лабильное течение. Существует большой риск развития сахарного диабета у родственников.

Прогрессирующая форма сахарного диабета 1-го типа имеет более «благоприятное» течение. Сначала у больных в первые 2-3 года сахарный диабет полостью компенсируется диетой и пероральными сахароснижающими препаратами. В дальнейшее их эффективность уменьшается и компенсация углеводного обмена достигается только инсулинотерапией.

Таким образом, у больных диабетом 1-го типа, независимо от начальных механизмов поражения бета-клеток, происходит их деструкция и уменьшение количества почти до полного исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности.

При инсулиннезависимом сахарном диабете (2-го типа) внутренние факторы проявляются более постоянно и в большей степени.

Факторами риска сахарного диабета 2-го типа являются ожирение, атеросклероз, ИБС, дислипопротеинемия, несбалансированное питание, наследственная предрасположенность к заболеванию. Развитие диабета возможно в результате нарушения регуляции аппетита, ожирения, которые ведут к гиперинсулинемии и снижению (по принципу обратной связи) численности рецепторов к инсулину в тканях.

Кроме этого, нарушение секреции нейрогормонов энкефалина, эндорфинов и повышение чувствительности к энкефалину вызывают нарушения освобождения инсулина бета-клетками. Характерную для сахарного диабета 2-го типа гиперинсулинемию связывают с нарушением секреции инсулина под воздействием гормонов пищеварительного тракта: пищеварительного ингибиторного пептида, холецистокинина, секретина, гастрина, гликозависимого инсулинотропного пептида.

Развитие диабета возможно в результате нарушения гена, ответственного за синтез инсулина, который локализуется на коротком плече 11-й хромосомы, или гена, ответственного за синтез рецептора к инсулину и расположенного на коротком плече 19-й хромосомы. Снижается численность рецепторов к инсулину, и вторично возникает гиперинсулинемия.

Секреция инсулина и его влияние на периферии зависят также от функциональной активности других эндокринных желез, которые продуцируют контраинсулярные гормоны (катехоламины, глюкагон, гормон роста, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны и др.).

Продолжительное применение вышеперечисленных гормонов или повышение их секреции в организме ведет к нарушению толерантности к глюкозе, углеводного обмена и образованию сахарного диабета.

Таким образом, 1-й и 2-й типы сахарного диабета по своему происхождению и развитию имеют значительные различия (табл. 1).

Табл. 1. Патогенетические и клинические различия сахарного диабета 1-го и 2-го типов

Признаки	Диабет 1-го типа	Диабет 2-го типа

Возраст	Молодой, обычно до 30 лет	Старше 40 лет

Начало заболевания	Острое	Постепенное (месяцы, годы)

Выраженность клинических симптомов	Резкая	Умеренная

Течение диабета	Лабильное	Стабильное

Кетоацидоз	Склонность к кетоацидозу	Не развивается

Уровень кетоновых тел в крови	Часто увеличен	Обычно в норме

Масса тела	Снижена	Ожирение у 80-90% больных

Пол	Одинаково часто, но с некоторым перевесом у мужчин	Чаще у женщин

Сезонность начала заболевания	Часто осенью и в зимний период	Отсутствие сезонности

Антитела к островкам поджелудочной железы	Выявляется в 80-90% случаев в начальный период заболевания	Как правило, отсутствуют

Гаплотипы	HLA B8-DR3; HLA B15-DR4	Не отличаются от здоровой популяции

Частота диабета у родственников 1-й ступени	Менее чем у 10%	Более чем у 20%

Распространенность	Около 0,2-0,3% населения	2-5% населения

Лечение	Диета, инсулинотерапия	Диета, сахароснижающие пероральные препараты

Осложнения	Микроангиопатии	Макроангиопатии

Способствующие факторы

Главным фактором является наследственность, которая чаще наблюдается при 2-м типе диабета. Способствуют развитию диабета переедание, злоупотребление легкоусвояемыми углеводами, спиртными напитками.

Стоит отметить, что многие причины и способствующие факторы могут быть тесно переплетены, и выявить главные бывает трудно.

Симптомы

Клинические симптомы инсулинозависимого диабета (1-го типа) развиваются, как правило, остро, чаще в молодом возрасте (до 25 лет). Во многих случаях наблюдается увеличение заболевания после вирусных инфекций (чаще осенью и зимой), а также среди подростков 11-13 лет после периода бурного роста и в случаях активизации гормональной системы организма. Но некоторые обследования показывают, что пик заболевания 1-м типом сахарного диабета в большинстве своем наблюдается в возрасте после 20 лет.

Больные этим типом диабета жалуются на сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию, быструю утомляемость и общую слабость, полифагию со снижением массы тела. Полиурия является вторичным симптомом и результатом осмотического диуреза, который поддерживается постоянной гипергликемией. Большая потеря жидкости приводит к дефициту ряда электроцитов, в первую очередь калия и натрия.

Значительное снижение массы тела при нормальном или увеличенном аппетите обусловлено повышенной секрецией главного энергетического материала, которым является глюкоза.

Около 20-25% больных 1-м типом сахарного диабета диагностируется в положении кетоацидоза, прекомы и даже комы. Таким образом, во всех случаях коматозного состояния нужно определить уровень сахара в крови и моче, а также ацетон в моче.

У больных с инсулиннезависимым диабетом (2-й тип) заболевание обычно развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев. В некоторых случаях оно может на протяжении долгого времени протекать без ярко выраженных симптомов. Но у многих больных возникновению явных симптомов диабета 2-го типа предшествует кожный зуд, фурункулез, нарушение зрения, катаракта, парестезии, импотенция, ангиопатии и др. У 80-90% больных наблюдается увеличенная масса тела (ожирение). Отложение подкожного жирового слоя наиболее выражено в области верхней половины туловища (лицо, шея, плечевой пояс, грудная клетка, живот).

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести сахарного диабета.

Для легкой степени характерен уровень гликемии натощак – от 6,7 до 7,8 ммоль/л, отсутствует кетоацидоз, нормализация гликемии и устранение гликозурии достигается только диетой.

При средней степени гликемия натощак до начала лечения – 7,8-14 ммоль/л. Для ее устранения (как и глюкозурии) применяются пероральные сахароснижающие препараты или инсулин (до 60 ЕД в сут). Кетоз отсутствует или устраняется одной только диетой.

При тяжелой степени гликемия натощак до начала лечения обычно не превышает 14 ммоль/л, выявляются лабильное течение, склонность к кетоацидозу. Для компенсации углеводного обмена требуется инсулинотерапия.

Диагностика

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (табл. 2) диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы в плазме крови натощак:

1) нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л (< 110 мг/дл);

2) нарушенная гликемия натощак определяется при содержании глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 (> 110 мг/дл) до < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/дл);

3) сахарный диабет – при уровне гликемии натощак > 7,0 (> 126 мг/дл) – предварительный диагноз, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.

Табл. 2. Диагноз сахарного диабета и другие категории гипергликемии

	Концентрация глюкозы в моль/л (мг/дл)
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная	Капиллярная

Сахарный диабет

Натощак	> 6,1 (> 110)	> 6,1 (> 110)	> 7,0 (> 126)	> 7,0 (> 126)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя	> 10,0 (> 80)	> 11,1 (> 200)	> 11,1 (> 200)	> 12,2 (> 220)

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется)	< 6,1 (< 110)	< 6,1 (< 110)	< 7,0 (< 126)	< 7,0 (< 126)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой	> 6,7 (> 120) и < 10,0 (< 180)	> 7,8 (> 140) и < 11,1 (< 200)	> 7,8 (> 140) и < 11,1 (< 200)	> 8,9 (> 160) и < 12,2 (< 220)

Нарушенная гликемия натощак

Натощак	> 5,6 (> 100) и < 6,1 (< 100)	> 5,6 (> 100) и < 6,1 (< 100)	> 6,1 (> 110) и < 7,0 (< 126)	> 6,1 (> 110) и < 7,0 (< 126)

Через 2 ч (если определяется)	< 6,7 (< 120)	< 7,8 (< 140)	< 7,8 (< 140)	< 8,9 (< 160)

В случае проведения перорального глюкозотолерантного теста отправными являются следующие показатели:

1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л (< 140 мг/дл);

2) повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 7,8 ммоль/л (> 140 мг/дл), но < 11,1 ммоль/л (< 200 мг/дл) свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;

3) содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л (> 200 мг/дл) свидетельствует о предварительном диагнозе сахарного диабета, который должен быть подтвержден последующими исследованиями, как указано выше.

Таким образом, диагноз сахарного диабета может быть поставлен при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л (> 126 мг/дл) и в капиллярной крови > 6,1 ммоль/л (> 110 мг/дл) или через 2 ч после нагрузки глюкозой – в цельной крови > 10 ммоль/л (> 180 мг/100 мл).

Кроме уровня гликемии для диагностики сахарного диабета определяют содержание инсулина, проинсулина, С-пептида в сыворотке крови, глюкозурию, исследуют содержание в крови гликолизированного гемоглобина (HbAic) и фруктозамина. Содержание гликолизированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом превышает уровень здоровых людей в 2-3 раза.

Численность гликолизированного гемоглобина и фруктозамина (гликолизированный альбумин) в сыворотке крови прямо пропорциональна гликемии. Так, при компенсированном сахарном диабете содержание фруктозамина составляет 2,8-3,2 ммоль/л, гликолизированного гемоглобина – 5,6-6,8%, при декомпенсированном – выше на 3,7 ммоль/л и 12% соответственно.

Определение этих показателей дает объективное отражение достаточной компенсации углеводного обмена на протяжении долгого времени.

Осложнения

Поражения сосудистой системы. Для сахарного диабета характерно генерализированное поражение сосудистой системы (диабетическая ангиопатия). Наиболее часто встречается диффузно распространенное поражение мелких сосудов (капилляров, а также артериол и венул). Особенно часто поражаются сосуды почечных клубочков, сетчатки глаз и дистальных отделов нижних конечностей (до развития гангрены). Поражение крупных сосудов (макроангиопатия) представляет собой сочетание атеросклероза с диабетической микроангиопатией. Определяющим является поражение сосудов мозга с развитием инсульта (в основном ишемического) и сосудов сердца с развитием инфаркта миокарда.

Поражения нервной системы. В клинике диабета часто выявляются симптомы поражения центральной и периферической нервной системы. Периферические нейропатии – поражение соматических, вегетативных и черепно-мозговых нервов. Поражение головного мозга связано с развитием синдрома хронической энцефалопатии у больных с частым гипер- и гипогликемическим состоянием. Постепенно снижаются память, работоспособность, появляются патологические рефлексы. Имеют место и психические расстройства.

Поражения других органов. Наблюдаются поражения кожи – липоидный некробиоз. Диабетические нарушения обмена могут привести к развитию остеопороза, пародонтоза, гингивита, диареи и др.

Развитие коматозного состояния (кетоацидотическая (гипергликемическая), гиперосмолярная, лактатацидотическая, гипогликемическая комы) – грозное осложнение сахарного диабета, которое развивается при нарушении диетического режима, неадекватной инсулинотерапии, инфекции и др.).

См. далее: Лечение сахарного диабета →