Сахарный диабет. Лечение

Внутренние болезни - Эндокринные заболевания

Лечение сахарного диабета направлено, прежде всего, на компенсацию углеводного обмена. Критериями компенсации служат состояние нормогликемии и аглюкозурии на протяжении суток, а также нормализация показателей липидного, белкового и водно-солевого обмена. Только при достижении нормализации указанных показателей можно определить меры для предупреждения развития осложнений сахарного диабета (макро- и микроангиопатии и др.).

Главными методами лечения больных сахарным диабетом являются инсулинотерапия и назначения пероральных средств, диетотерапия.

Лечение сахарного диабета 1-го типа

Цель лечения – подобрать режим введения инсулина, обеспечивающий поддержание нормогликемии и аглюкозурии, обучить больного правильно планировать питание, вводить инсулин, проводить самоконтроль, что является профилактикой развития острых и хронических осложнений сахарного диабета.

Режим инсулинотерапии. Препаратами выбора для проведения инсулинотерапии являются препараты инсулина человека генно-инженерной или рекомбинантной технологии.

Лечение инсулином у больных сахарным диабетом 1-го типа проводят с использованием базис-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина.

Обычно назначается инсулин средней продолжительности или продленного действия дважды в день (перед завтраком около 2/3 суточной дозы и перед сном около 1/3 от суточной дозы), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приемом пищи вводят инсулин короткого действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи.

Режим введения инсулина подбирается как взрослому, так и ребенку индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.

Наиболее широко используются следующие режимы инсулинотерапии:

инсулин короткого действия и средней продолжительности действия – перед завтраком и ужином (традиционный режим);

инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – перед завтраком и ужином;

инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – перед завтраком и на ночь (в 22 ч);

инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – на ночь (в 22 ч).

Потребность в инсулине. Доза инсулина подбирается индивидуально под контролем гликемического профиля. Средняя суточная потребность в инсулине (СПИ) у взрослых составляет 40-60 ЕД, в среднем – 0,8 ЕД/кг массы тела как у взрослых, так и у детей и подростков. Исключением является первый год заболевания, когда может развиться «ремиссия» заболевания, сопровождающаяся резким снижением потребности в экзогенном инсулине, вплоть до временной отмены.

Суточная потребность в инсулине (СПИ) для детей подбирается индивидуально и изменяется с увеличением длительности заболевания и наступлением половой зрелости:

во время фазы «ремиссии» суточная доза инсулина часто менее 0,5 ЕД/кг;

при длительной декомпенсации доза инсулина может увеличиваться до 1,5 ЕД/кг и более (в большинстве случаев временно);

в период препубертата СПИ составляет 0,6-1,0 ЕД/кг;

в период пубертата СПИ – 1,0-2,0 Ед/кг;

после пубертатного «скачка в росте» потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата.

Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в базисном инсулине, примерно – 1 ЕД в ч, что в сутки составляет 24-28 ЕД. Это количество инсулина продленного действия вводят обычно в два приема: около 2/3 от указанной суточной дозы перед завтраком и около 1/3 от суточной дозы – перед сном. Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и предполагаемого количества потребленных углеводов (хлебных единиц – ХЕ) в каждый прием пищи. Дозы рассчитывают исходя из того, что 1 ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно на 2,22 ммоль/л, а 12 г глюкозы (50 ккал) повышают его на 2,77 ммоль/л. При расчете необходимой дозы инсулина короткого действия, вводимого перед большими приемами пищи, учитывают, что для усвоения 12 г глюкозы (1 ХЕ), или 50 ккал, необходимо 1,4 ЕД инсулина.

Коррекция дозы инсулина. Ежедневная коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости от следующих факторов:

уровень гликемии в течение суток (профиль);

содержание углеводов в каждый прием пищи;

уровень и интенсивность физической нагрузки;

наличие интеркуррентного заболевания;

после изменения дозы инсулина как у детей, так и у взрослых последующую коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного действия следует проводить не ранее чем через 2-3 дня.

Устройство для инъекции инсулина. Все дети, подростки, беременные женщины с сахарным диабетом 1-го типа, а также больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъектором инсулина (шприц-ручки). Концентрация инсулина в картриджах для шприц-ручек составляет – 100 ЕД/мл; объем картриджей для шприц-ручек – 1,5 мл или 3 мл; иглы для шприц-ручек имеют длину 8 или 12 мм. Возможно также применение одноразовых пластиковых инсулиновых шприцев, калиброванных по концентрации инсулина.

Техника инъекций инсулина:

инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости – за 40-60 мин);

инсулин ультракороткого действия (лизпро и инсулин аспарт) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости – после еды;

инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия – бедер или ягодиц;

инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45° или 90° в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы;

рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Диета. Диета для взрослых и детей подбирается в соответствии с возрастом, семейными привычками питания, режимом для больных, прошедших обучение в школе больных диабетом.

Может быть рекомендована либерализованная диета с возможностью приема умеренного количества легкоусвояемых углеводов при условии применения интенсивной инсулинотерапии и адекватности доз инсулина короткого и ультракороткого действия:

питание должно обеспечивать относительно стабильный гликемический профиль и способствовать хорошему метаболическому контролю;

из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы; суточная калорийность должна покрываться на 55-60% за счет углеводов, на 16-20% – за счет белков и 24-30% – за счет жиров;

в рационе питания детей старшего возраста и взрослых должны преобладать продукты с низким содержанием жира, предпочтительно включать продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла);

у детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно быть ограничено;

оптимальным для больного сахарным диабетом 1-го типа должно быть 6 приемов пищи – 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных (второй завтрак, полдник и умеренный прием пищи перед сном);

в каждый прием пищи детям необходимо принимать определенное количество углеводов. Количество продукта, содержащее 12 г углеводов, носит название «хлебная единица» (ХЕ);

необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы) – зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты. Суточное количество ХЕ зависит от возраста и пола ребенка:

— 1-3 года – 10-11 ХЕ;

— 4-6 лет – 12-13 ХЕ;

— 7-10 лет – 15-16 ХЕ;

— 11-14 лет – 18-20 ХЕ (мальчики);

— 11-14 лет – 16-17 ХЕ (девочки);

— 15-18 лет – 19-21 ХЕ (мальчики);

— 15-18 лет – 17-18 ХЕ (девочки).

Физические нагрузки. Всегда сугубо индивидуальны:

физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;

риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 ч после периода длительных тяжелых физических нагрузок;

при легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом);

при умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 ч после физической нагрузки, на 20-50%;

уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки;

при декомпенсированном сахарном диабете, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны.

Продолжительность стационарного лечения зависит от тяжести состояния больного, интенсивности лечебных мероприятий и объема исследований.

При неосложненном сахарном диабете без сопутствующих заболеваний длительность стационарного лечения обычно составляет 14-8 дней. В случае одновременного обучения в «школе самоконтроля» длительность пребывания больного в стационаре увеличивается до -4 недель. Дальнейшее лечение проводится в амбулаторно поликлинических условиях.

Всем больным сахарным диабетом следует рекомендовать обучение в «школе диабета», которое следует повторять каждые лет.

Для профилактики поздних осложнений сахарного диабета необходимым является следующее обследование каждого больного:

гликированный гемоглобин НвА1 – 1 раз в квартал; микроальбуминурия – 1 раз в год, а через 3-4 года – 1 раз в 6 мес.;

осмотр офтольмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) – 1 раз в год, после 3-4 лет от начала заболевания – по показаниям чаще;

контроль АД – при каждом посещении врача; осмотр ног – при каждом посещении врача;

биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na – 1 раз в год при отсутствии осложнений;

ЭКГ – по показаниям, рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год;

консультация невропатолога – по показаниям. При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Самоконтроль сахарного диабета. Самоконтроль – комплекс мероприятий, проводимых больным в домашних условиях, с целью поддержания стойкой компенсации сахарного диабета.

Принципам самоконтроля взрослые, дети и члены семей обучаются в специально организованных «школе самоконтроля» и «школе для больного диабетом».

В задачи обучения входит дать основные теоретические и практические навыки по основным вопросам сахарного диабета (клинические проявления, роль компенсации обмена веществ, применение различных средств самоконтроля, вопросы инсулинотерапии, планирование питания и физической нагрузки, коррекция дозы инсулина в зависимости от различных факторов). Обучение может быть индивидуальным и групповым.

Процесс обучения должен быть разделен на 3 этапа:

1) пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом и их родственников необходимо снабдить корректной информацией о сахарном диабете и его последствиях и минимуме знаний, дающих возможность применять самоконтроль;

2) через 4-6 мес. пациенты с недавно выявленным диабетом проходят обучение в течение 5-7 дней в «школе самоконтроля», организованной в стационаре или амбулаторно, по специальной унифицированной программе;

3) через 1-2 года пациенты и их родственники должны пройти повторный курс обучения для закрепления и обновления знаний о диабете.

Адекватность терапии сахарного диабета остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений. Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений сахарного диабета.

Все лечебные мероприятия по терапии сахарного диабета направлены на достижение компенсации углеводного обмена; содержание глюкозы в плазме крови должно приближаться к тем показателям, которые имеются у здорового человека.

Требования к результатам лечения. В результате проведенного лечения должна быть достигнута полная компенсация показателей углеводного и липидного обмена.

Уровень глюкозы в крови перед каждым приемом пищи не должен быть выше 6,1 ммоль/л и не более 7,8 ммоль/л через 2 ч после еды. В моче должна быть аглюкозурия. Уровень гликогемоглобина НвА1 не должен превышать 8%, а НвА1с – не более 6,5%. Должны отсутствовать гипогликемия, ацетонурия. Масса тела должна быть стабильной.

При выписке из стационара больной должен владеть навыками выполнения инъекций инсулина, определения у себя содержания глюкозы в крови и моче, иметь представление о гипогликемии и уметь ее купировать.

У некоторых больных (лабильное течение диабета, заболевания печени и почек) критерии компенсации углеводного обмена при выписке из стационара могут быть менее строгими, поскольку для хорошей адаптации к нормогликемии и аглюкозурии требуется более продолжительный период времени – до 6 мес. По этой причине снижение гликемии должно производиться с помощью увеличения доз инсулина постепенно, чтобы обеспечить медленное снижение гликогемоглобина, чтобы обеспечить медленное снижение гликогемоглобина приблизительно на 1% в месяц против исходного. Допустимо в этих случаях считать компенсацией следующие показатели: глюкоза натощак – 6,2-7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды – 7,8-9,5 ммоль/л, НвА1 < 9,5%, НвА1с < 7,5% и в моче менее 0,5%.

Лечение сахарного диабета 2-го типа

Терапия сахарного диабета 2-го типа – комплексная, включающая: диету, медикаментозную терапию, физические нагрузки, обучение больного и самоконтроль, профилактику и лечение поздних осложнений диабета.

Диета:

физиологическая по составу и соотношению (60% углеводов, 24% жиров, 16% белков от общей калорийности пищи) основных ингредиентов, покрывающая все энергетические траты в зависимости от степени физической активности (характера трудовой деятельности) и обеспечивающая поддержание нормальной массы тела;

при избытке массы тела рекомендуется гипокалорийная диета из расчета: 20-25 ккал на 1 кг «идеальной» массы тела, суточная калорийность пищи – 1600-1800 ккал;

4-5-кратный прием пищи в течение дня, со следующим определением между приемами калорийности суточного рациона в процентах: 30% – на завтрак, 40% – на обед, 10% – на полдник, 20% – на ужин;

исключение легкоусвояемых углеводов, ограничение, вплоть до исключения, приема алкоголя;

достаточное содержание клетчатки (волокон);

ограничение жиров животного происхождения, при этом около 40-50% из общего количества жиров должно быть растительного происхождения. Диета в виде монотерапии проводится до тех пор, пока на фоне ее применения удается поддерживать полную компенсацию сахарного диабета.

Медикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа. Для лечения сахарного диабета 2-го типа применяют пероральные сахароснижающие препараты, комбинированное лечение (пероральные препараты + инсулин) и у больных с инсулинопотребной формой сахарного диабета 2-го типа – инсулинотерапия.

Пероральные сахароснижающие препараты включают:

1. Секретогены, или стимуляторы секреции инсулина:

хлорпропамид.

2. Сульфонилмочевинные препараты:

хлорпропамид (I генерация) – по 250 мг/сут или 2 раза в сут;

глибенкламид (глибурид, даонил, манинил, эуглюкон) – по 1,25 мг/сут, в том числе микронизированные формы манинила – 1,75 и 3,5 мг;

глипизид (глибенез, глибенез ретард (препарат пролонгированного действия), минидиаб) – по 1,25-40 мг/сут;

гликлазид (диабетон, диабетон МВ (препарат пролонгированного действия), диабрезид, предиан, реклид) – по 80-320 мг/сут;

гликвидон (глюренорм) – по 30-120 мн/сут;

глимепирид (амарил, единственный препарат первичного пролонгированного действия) – по 1-8 мг/сут.

3. Производные аминокислот, обладающие коротким периодом действия:

репаглинид (новонорм) в дозах 0,5-2 мг перед приемом пищи, в суточной дозе до 6-8 мг;

натеглинид (старликс) в дозе по 40-60 мг перед приемом пищи.

4. Препараты из группы бигуанидов:

М-диметилбигуанид (глиформин, глюкофаж, метформин, сиофор) – по 500-850 мг х 2 раза/сут.

5. Ингибиторы α-глюкозидаз:

акарбоза (глюкобай) – по 150-300 мг/сут в 3 приема во время еды.

6. Глитазоны, или сенситайзеры инсулина:

пиоглитазон (актос) в дозе 30 мг 1 раз в день.

Указанные препараты можно использовать в качестве монотерапии или комбинации представителей различных групп.

К сахарному диабету 2-го типа инсулинопотребной формы относятся случаи сахарного диабета, при которых применение диетотерапии и лечения пероральными сахароснижающими препаратами в достаточных терапевтических дозах не приводит к компенсации углеводного обмена. Это больные с длительным течением сахарного диабета 2-го типа (несколько лет или десятки лет) или больные, у которых изначально имеется выраженный дефицит секреции инсулина. Последнюю группу составляют больные сахарным диабетом 2-го типа, имеющие нормальную массу тела и нормальный базальный уровень инсулина в крови, но в ответ на стимуляцию секреции инсулина отмечается различной степени недостаточность такой секреции.

Препаратами выбора инсулина в таких случаях являются комбинированные препараты комбинированного действия (инсуман комб 25 ГТ; микстард-30; хумулин профиль 3) в режиме двухкратного применения (перед завтраком и ужином), и в случае недостаточной компенсации углеводного обмена. При этом необходимо переходить на применение инсулина короткой и средней продолжительности действия в индивидуальных соотношениях для каждого больного.

Уход за больными

У больных сахарным диабетом на фоне сильного зуда и сниженной чувствительности к патогенным микроорганизмам часто наблюдаются различные изменения кожных покровов. В связи с этим необходимо тщательно следить за чистотой кожного покрова, своевременным приемом больным гигиенической ванны. Моча с содержанием сахара является хорошей питательной средой для развития разных микроорганизмов, попадание ее на кожу вызывает сильный зуд и образование опрелости, поэтому требуется регулярное подмывание больных. При длительном постельном режиме у больных часто развиваются пролежни.

На фоне низкой сопротивляемости организма у больных часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит). Профилактика таких осложнений требует систематического ухода за полостью рта, своевременной санации.

Особое внимание нужно уделять гигиене ног, каждый день мыть их теплой водой, насухо вытирать. При подозрении на диабетическую гангрену сообщить врачу. Больной должен носить свободную, удобную обувь, чтобы не натирать ноги.

У больных сахарным диабетом часто выявляются сопутствующие заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и др. Все это обусловливает необходимость постоянного наблюдения за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой системы; сбора мокроты, подсчета частоты дыхания и выявления особенностей пульса, измерения артериального давления, контроля за динамикой отеков, деятельностью кишечника и др.

Прогноз

В настоящее время сахарный диабет не излечивается, хотя имеются значительные успехи в его лечении и профилактике осложнений. При своевременной диагностике и соответствующем лечении больной на протяжении многих лет сохраняет работоспособность; продолжительность жизни почти не отличается от таковой у здорового человека. Следует отметить, что раннее возникновение заболевания способствует и раннему развитию осложнений, сокращающих время жизни больного. Из осложнений чаще всего выявляются поражения сердечно-сосудистой системы разной степени.

Больные легкой формой сахарного диабета работоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой формы степень работоспособности оценивается в зависимости от течения заболевания, компенсации обменных процессов и осложнений.

Профилактика

Рациональное питание;

физическая активность;

предупреждение ожирения и его лечение.

При появлении признаков нарушения углеводного обмена следует исключить из своего питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар и др.), богатые животным жиром. Ограничение в еде следует поддерживать людям старшего возраста независимо от выраженности атеросклеротических нарушений, особенно при увеличенной массе тела.

При ведении профилактической работы с населением необходимо разъяснить генетическую опасность вступления в брак между больным сахарным диабетом и людьми, предрасположенными к этому заболеванию.

Профилактика декомпенсации при возникшем сахарном диабете (вторичная профилактика) состоит в строгом соблюдении рационального режима работы и отдыха, исключении эмоционального и физического напряжения, назначения соответствующей диеты, своевременном приеме пищи и т.д., адекватной терапии заболевания.

Диспансеризация

Больные находятся под диспансерным наблюдением врачей-эндокринологов. Диспансерный метод заключается в активном выявлении больных сахарным диабетом, особенно на ранней стадии заболевания, систематическом наблюдении и лечении их. Кроме осмотра врачом-эндокринологом больного обязательно консультирует окулист, невропатолог и другие специалисты. Проводят общий анализ крови, рентгеноскопию (флюорографию) грудной клетки, выявляют сахар крови, холестерин, билирубин, делают анализ мочи, ЭКГ и др. В зависимости от компенсации, осложнений, формы заболевания проводят также гликемический и глюкозурический профили.