Диабетическая кома

Внутренние болезни - Эндокринные заболевания

Диабетическая кома – это серьезное осложнение сахарного диабета, которое развивается при нарушении диетического режима, неадекватной инсулинотерапии, инфекции и др. В зависимости от причины диабетические комы делят на:

кетоацидотическую (гипергликемическую);

гиперосмолярную;

лактатацидотическую;

гипогликемическую.

Каждая из них имеет свои патологические и клинические особенности (табл. 1).

Таблица 1. Клинический характер ком при сахарном диабете

Показатель	Кома
Показатель	кетоацидо-тическая	гипер-осмолярная	лактации-дотическая	гипогли-кемическая

Возраст	Любой, чаще молодой	Чаще пожилой	Пожилой	Любой

Развитие комы	Постепенное (3-4 дня), возможно на протяжении 10-12 ч	Постепенное (10-12 дней)	Часто быстрое	Быстрое

Анамнез	Впервые выявленный диабет, лабильное течение	Впервые выявленный диабет или легкая форма 2-го типа	2-й тип диабета, часто в сочетании с заболеваниями, которые сопровождаются гипоксией	1-й тип диабета чаще, лечение инсулином

Дыхание	Типа Куссмауля	Частое, поверхностное	Типа Куссмауля	Нормальное

Кожные покровы	-	Сухие, тургор резко снижен	Сухие	Влажные

Тонус глазных яблок	Снижен	Резко снижен	Слегка снижен	Увеличен

Артериальное давление	Снижено или значительно снижено	Значительно снижено – коллапс	Значительно снижено – коллапс	Нормальное

Запах ацетона	Резко выражен	Отсутствует или слабо выражен	Отсутствует	Отсутствует

Пульс	Частый	Частый, мягкий	Частый, мягкий	Частый

Признаки дегидратации	Выразительные	Резко выразительные	Незначительно выраженные	Отсутствуют

Суточный диурез	Полиурия	Полиурия, переходящая в олигурию	Олигурия, анурия	Нормальный

Кетоацидотическая кома (гипергликемическая)

Является острым осложнением сахарного диабета, обычно 1-го типа. Возникновению комы способствуют поздно начатое и неправильное лечение, нарушение диетического режима, острые инфекции, травмы, операции, беременность и другие факторы. Клинические симптомы этой комы являются результатом отравления организма, в первую очередь центральной нервной системы, кетоновыми телами, обезвоживания, сдвига кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

В большинстве случаев токсические проявления нарастают постепенно, и коме предшествует ряд предупреждающих симптомов (прекоматозное состояние):

сильная жажда, полиурия, головные боли, боли в животе, нередко понос, снижение или полное отсутствие аппетита;

в выдыхаемом больным воздухе появляется запах ацетона.

При наступлении коматозного состояния:

заторможенность переходит в ступор, тонус мышц и сухожильные рефлексы резко снижаются или отсутствуют;

дыхание принимает характер Куссмауля, Кота, слизистые оболочки сухие, бледные;

тонус глазных яблок снижается, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое.

Живот при пальпации резко болезненен, печень увеличена. Иногда клиника напоминает «острый живот». При лабораторном исследовании крови наблюдается гипергликемия и другие нарушения обмена веществ.

Лечение кетоацидотической комы направлено на:

ликвидацию инсулиновой недостаточности;

нормализацию водно-электролитного обмена;

обновление запасов гликогена;

борьбу с причиной, приведшей к развитию комы.

Перед началом инсулинотерапии уточняется диагноз с помощью лабораторного исследования. Срочно определяют гликемию, кетонемию, ацетонурию, рН крови, концентрацию в крови кальция, фосфора, калия, натрия, хлоридов, мочевины и др. Желательно выявить также гематокрит, содержание в крови бета-оксимасляной, молочной кислот и пирувата; снять ЭКГ, промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия, провести катетеризацию мочевого пузыря.

Инсулинотерапию при кетоацидотической коме начинают с «малых» или физиологических доз препарата. Наиболее распространены две модификации лечения малыми дозами: постоянное внутривенное и внутримышечное введение.

Постоянное внутривенное введение небольших доз инсулина считается наиболее эффективным и безопасным методом. Для этого простой инсулин разводят в изотоническом растворе натрия хлорида в концентрации 0,05 ЕД/мл, вводят в/в капельно со скоростью 6-10 ЕД/ч. Оптимальная быстрота снижения гликемии снизится до 11-13 ммоль/л, скорость введения уменьшают до 2-4 ЕД/ч с таким расчетом, чтобы гликемия оставалась в границах 8,30-11,1 ммоль/ч до нормализации рН крови, а затем инсулин вводят под кожу по 12 ЕД каждые 4 ч или 4-6 ЕД каждые 2 ч. При сочетании комы с инфекционными заболеваниями первоначальная доза инсулина составляет 12 ЕД/ч.

Частые внутримышечные инъекции небольших доз инсулина являются второй модификацией метода инсулинотерапии маленькими дозами. Лечение начинают с в/м введения 20 ЕД инсулина. Затем каждый час вводят по 6-8 ЕД инсулина до снижения гликемии. Если этого снижения не происходит, то переходят на внутривенное введение препарата.

Нормализацию водно-солевого обмена проводят введением 0,9%-ного раствора натрия хлорида с быстротой в первый час – 1 л, затем каждый час по 600-1000 мл, а с 4-го часа от начала лечения – по 0,5-0,35 л каждый час. Общее количество перелитой жидкости за 12 ч лечения должно составлять 5-6 л.

Важным составляющим компонентом лечения является коррекция электролитных нарушений (калия, натрия, магния, фосфора и др.). Переливают также 5%-ный раствор глюкозы; вводят витамины группы В, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, при необходимости – сердечные гликозиды.

Для предупреждения внутрисосудистого свертывания крови больному вводят 2500 ЕД гепарина через 7-8 ч.

Гиперосмолярная кома

Встречается почти исключительно при 2-м типе сахарного диабета у пожилых людей. Характеризуется высокой гипергликемией (выше 55 мосмоль/л) и гиперосмолярностью крови 330-440 мосмоль/кг, резкой дегидратацией организма и отсутствием кетоза.

Лечение: инсулинотерапия в дозах , наполовину меньших, чем при кетоацидотической коме. Вводят в/в 0,9%-ный раствор натрия хлорида с быстротой 1 л/ч, а после замещения – 200-250 ммоль натрия хлорида. Восстановление электролитного обмена проводят таким же образом, как и при кетоацидотической коме.

Лактатацидотическая кома

Связана с накоплением в организме молочной кислоты, которая быстро снижает щелочные резервы и ведет к развитию ацидоза. Основная опасность состоит в том, что ацидоз сопровождается снижением возбудимости и сократимости миокарда (брадикардия, уменьшение сердечного выброса) и блокадой адренергических рецепторов сердца и сосудов.

Лечение, прежде всего, заключается в принятии мер, направленных на коррекцию уровня сахара и ацидоза. Рекомендуется введение инсулина с быстротой 2-3 ЕД/ч в 0,9%-ном растворе натрия хлорида, а у больных с нормальным содержанием глюкозы эти дозы инсулина входят в 0,5%-ный раствор глюкозы. Назначается в/в капельное введение 2,5%-ного раствора бикарбоната натрия в количестве 1-2 л/сут (1 л перфузируется на протяжении 3 ч) под контролем рН крови.

Параллельно проводят мероприятия, направленные на ликвидацию причин лактатацидоза (оксигенотерапия, антибактериальная, антианемическая терапия, коррекция сердечной недостаточности и др.).

Гипогликемическая кома

Инсулиновая гипогликемия возникает обычно при передозировке инсулина, нарушении режима питания, интенсивной физической нагрузке, психической травме и др. Ограничение притока глюкозы внезапно вызывает энергетическое голодание мозговых клеток и резкую реорганизацию головного мозга. Это сначала приводит к функциональным, а затем и органическим изменениям мозговых клеток. У больных сахарным диабетом могут появиться легкие гипогликемические состояния, которые быстро проходят после приема сахара, варенья, кусочка белого хлеба. Однако если уровень сахара в крови падает ниже 3,88 ммоль/л, у больных наблюдаются чувство страха, волнения, слабость, и они впадают в кому. Темп развития гипогликемической комы довольно бурный: от первых симптомов до утраты сознания иногда проходит несколько минут.

У больных, которые находятся в гипогликемической коме, кожный покров влажный, тонус мышц увеличен, часто бывают клонические и тонические судороги. Зрачки расширены, тонус глазных яблок нормальный. В моче сахар чаще всего не выявляется, реакция на ацетон отрицательная.

Лечение. Прежде всего, неотложно внутривенно струйно вводят 40-80 мл 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы повторяют. Если сознание к больному не возвращается, переходят на в/в капельное введение 5%-ного раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками.

Для борьбы с гипогликемией используют 30-60 мг преднизолона, 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,30-13,80 ммоль/л. При ее увеличении мерно вводят инсулин в небольших дозах (4-5 ЕД). Рекомендуется в/м введение 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина, 1-2 мл глюкагона, сердечные, сосудистые средства, оксигенотерапию.