Подагра

Внутренние болезни - Ревматические болезни

Подагра – хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с повышенным отложением солей мочевой кислоты в тканях и развитием воспалительных, а затем и деструктивно-склеротических изменений. Доля подагры среди ревматических заболеваний составляет около 5%. Подагрой болеют в основном (95-98%) лица мужского пола среднего возраста (старше 30 лет) с избыточной массой тела.

Различают первичную и вторичную подагру. Первичная подагра связана с нарушением обмена мочевой кислоты и является самостоятельным заболеванием. Вторичная подагра представляет собой проявление других заболеваний (псориаз, хроническая почечная недостаточность, следствие приема лекарственных препаратов – цитостатиков, мочегонных, рибоксина и др.). При первичной подагре обнаруживаются генетически обусловленные дефекты в энзимах, которые принимают участие в пуриновом обмене. Проявлению ферментативных дефектов способствует высококалорийная пища с низкой физической активностью. Причиной вторичной подагры могут быть болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови, сопровождающиеся распадом клеток и гиперурикемией (лейкозы, полицитемия).

Классификация

I. По фазе развития:

повышенное содержание мочевой кислоты в крови и накопление уратов в организме;

отложение уратов в тканях;

острое подагрическое воспаление.

II. По периоду:

бессимптомный, когда имеется только гиперурикемия;

интермиттирующий: чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками;

хронический: характерны тофусы, хронический подагрический артрит, поражение почек.

III. По течению:

легкое;

средней тяжести;

тяжелое.

Начало заболевания имеет несколько вариантов:

1. Типичный острый приступ возникает внезапно среди полного здоровья, проявляется резкой болью в большом пальце стопы с отеком и припухлостью, повышенной температурой тела и др.

2. Подострая форма протекает в виде моноартрита (большой палец стопы), но с поражением крупных суставов.

3. Ревматоидный артрит характеризуется поражением мелких суставов кистей при затяжном течении приступа.

4. Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом с высокой температурой, ознобом, лейкоцитозом, увеличенным СОЭ, напоминает картину флегмоны или острого инфекционного артрита.

5. Подагра по типу инфекционно-аллергического полиартрита с быстрым обратным развитием воспалительных процессов.

6. Малосимптомная форма протекает с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

7. Псориатическая форма проявляется локализацией воспалительного процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии) при интактных суставах.

Диагностика

Основана на определении содержания уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Основные признаки:

повышенное содержание мочевой кислоты в крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36 ммоль/л у женщин);

тофусы в области суставов;

наличие кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидкости или отложений мочекислых солей в тканях;

острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Для подагры характерны следующие рентгенологические изменения:

наличие дефектов эпифизов плюснефаланговых суставов;

признаки остеоартроза;

расширение тени мягких тканей в результате подагрических узелков.

В диагностике подагры значительную роль играют старательно собранный анамнез, связь приступа с провоцирующими факторами, наличие тофусов.

Симптомы

Типичное протекание проявляется острым подагрическим артритом. Приступ начинается, как правило, ночью, внезапно, бурно. Спровоцировать его можно употреблением алкоголя, белковой пищей, физической и эмоциональной перегрузкой, травмой, переохлаждением. Поражается чаще всего плюснефаланговый сустав, а затем голеностопный сустав. Воспалительный процесс резко выражен: кожа гиперемирована, при ощупывании горячая, сустав отечный, резкая боль при движении. Возможны подъем температуры тела до 38-39 °С, в крови лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов. Иногда отек распространяется за грани пораженных суставов на голень.

Приступ острого подагрического артрита продолжается обычно 3-10 дней, а затем полностью восстанавливается функция суставов. По мере прогрессирования заболевания увеличивается продолжительность приступов острого артрита, сокращаются периоды ремиссии, поражаются коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. Через 3-4 года обычно формируются подагрические тофусы – отложения кристаллов уратов в ушных раковинах, по поверхности локтевых суставов, реже на пальцах кистей и ступнях. Тофусы могут образовывать свищи с выделением белой массы, состоящей из кристалликов уратов.

При глубоких поражениях развивается хронический полиартрит с повреждением околосуставных тканей и сухожилий. Серьезным осложнением является развитие интерстинального нефрита с артериальной гипертонией, мочекаменной болезни.

Лечение и уход

Особое значение в лечебном процессе имеет правильное питание. Диета должна быть полноценной, но с ограничением продуктов, богатых пуринами, уменьшением количества жира и белков. Из питания необходимо исключить мясные бульоны, печень, почки, мозги, зеленый салат. Целесообразен прием жидкости – 2-3 л в день при обострении артрита. Категорически противопоказано употребление алкоголя.

При остром приступе подагрического артрита больному должны быть предписаны постельный режим, возвышенное положение для пораженной конечности, обильное щелочное питье и молочно-растительная пища.

Из медикаментозных средств применяют НПВС – в первые три дня бутадион по 150 мг 4 раза, в дальнейшем в течение недели – 150 мг 2 раза в сутки. В случае интенсивного воспаления парентерально применяют диклофенак, кетонал. Индометацин применяют в первые сутки – до 300 г, затем в средней терапевтической дозе. Для купирования острого подагрического суставного криза применяют колхицин по 0,5-1 мг каждые 1-2 ч, но не более 6 мг/сут. При достижении нужного эффекта дозу снижают до 2 мг/сут и через 3-4 дня отменяют.

Для понижения синтеза мочевой кислоты применяют аллопуринол (милурит), оротат калия. Аллопуринол назначают в дозе 0,3-0,4 г/сут на протяжении одного года (начинается лечение с малых доз – 0,1 г/сут 10-12 дней, затем дозу увеличивают до вышеуказанной). При непереносимости аллопуринола целесообразно назначать препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты (антуран, бенемид, этамид, дезурит, уродан). Антуран назначают сначала в дозе 0,3-0,4 г/сут, затем 0,1 г 2-3 раза в сут на протяжении года курсами. Препарат противопоказан при тяжелом поражении печени и почек, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Еще одним методом борьбы с гиперурикемией при подагре является энтеросорбция. Цель – уменьшение реабсорбции мочевой кислоты в ЖКТ. В качестве энтеросорбента применяют активированный уголь (10-15 г утром за 2 ч до еды).

Профилактика

Первичная профилактика при наследственном отягощении заключается в соблюдении режима питания, запрещении употребления алкоголя, предупреждении ожирения, контроле содержания мочевой кислоты в крови.

Вторичная профилактика предусматривает раннее выявление и лечение подагры, диспансерное наблюдение, борьбу с внесуставными проявлениями заболевания – нефропатиями и поражениями сердечно-сосудистой системы, коррекцию нарушений.