Безопасность ЛС, применяемых для лечения ЖКТ-симптомов у беременных

Анатомо-физиологические изменения во время беременности предрасполагают к возникновению тошноты, рвоты, запора, геморроя, гастроэзофагеального рефлюкса и других желудочно-кишечных расстройств. Жалобы на нарушения работы ЖКТ занимают первое место у будущих мам. Арсенал ЛС для устранения этих проблем велик, но при выборе препарата необходимо учитывать профиль его безопасности.

Для лечения расстройств ЖКТ у беременных применяют ЛС различных фармакологических групп. Для устранения тошноты и рвоты назначают антигистаминные препараты первого поколения. При кислотозависимых состояниях в качестве препаратов для беременных рекомендуются антациды в жидких лекарственных формах и сукральфат. Также возможно использование по показаниям блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Первое поколение антигистаминных ЛС

Применяют препараты дименгидринат, дифенгидрамин и гидроксизин, эффективность и безопасность которых подтверждена более чем в 20 контролируемых клинических исследованиях и в метаанализах. Однако следует помнить, что их результаты не позволяют определить оптимальный режим дозирования.

Накоплено достаточно много данных, подтверждающих безопасность для плода дименгидрината и дифенгидрамина, но их назначения следует избегать женщинам с повышенным риском преждевременных родов, т. к. они способны стимулировать сокращения миометрия. В Канаде в качестве стандарта терапии тошноты и рвоты у беременных рассматривается применение комбинированного препарата, содержащего пиридоксин (витамин В6) и антигистаминное средство доксиламин. Его эффективность подтверждена результатами двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов. Эта комбинация рассматривалась в качестве препарата выбора и в США, однако в 1983 г. была отозвана с рынка страны в связи с подозрением на повышенный риск тератогенности.

В последующих исследованиях это предположение не подтвердилось, поэтому в апреле 2013 г. комбинированный препарат был вновь одобрен Американской администрацией по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration — FDA) специально для лечения тошноты и рвоты во время беременности.

Для этих целей можно применять другие ЛС. Однако они все имеют разные показатели безопасности. Так, метоклопрамиду и ондансетрону присвоена категория В (FDA), что означает «нет доказательств риска у людей», прометазину — категория С («риск нельзя исключить»).

Антациды

При кислотозависимых заболеваниях в качестве препаратов первой линии у будущих мам рекомендуют антациды в жидких лекарственных формах и сукральфат. Безопасность большинства антацидов, содержащих алюминий, магний или кальций, подтверждена опытом многолетнего широкого их применения в период беременности. Однако использование некоторых ЛС этой группы, особенно длительно и (или) в высоких дозах, не рекомендуется. В частности, при приеме высоких доз препаратов, содержащих карбонат кальция, возможно развитие у беременных молочно-щелочного синдрома (синдрома Бурнетта) и гипокальциемии у плода. При длительном использовании высоких доз антацидов, содержащих магния трисиликат, существует риск возникновения нефролитиаза, гипотонии, угнетения дыхания и сердечнососудистых нарушений у плода. Магнийсодержащие антациды теоретически могут оказывать негативное влияние на роды, поэтому их лучше не использовать на поздних сроках гестации. Опасения в отношении безопасности для плода вызывает применение алюминийсодержащих антацидов и сукральфата у беременных с почечной недостаточностью.

Кроме того, антациды нельзя применять одновременно с препаратами железа и витаминно-минеральными комплексами, т. к. вызываемая ими нейтрализация соляной кислоты приводит к нарушению всасывания железа. Интервал между приемом этих препаратов должен составлять не менее 2 ч.

Относительно безопасным во время беременности представляется ветрогонное средство симетикон, входящее в ряд комбинированных антацидных препаратов (Алмагель Нео, Сималгел-ВМ). Тем не менее предпочтение следует отдавать не содержащим это вещество ЛС. При неэффективности антацидов и сукральфата можно назначить блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Блокаторы Н2-рецепторов

ЛС этой группы, согласно результатам клинических исследований и метаанализа, представляются достаточно безопасными во время беременности. Их применение не ассоциировалось с повышенным риском тератогенности, спонтанных абортов, преждевременных родов и малых для гестационного возраста размеров плода. Также не было найдено ассоциации между применением блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и повышенным риском перинатальной смертности и низкой оценки по шкале Апгар.

Среди ЛС этой группы препаратом выбора во время беременности считается ранитидин. Он лучше изучен, чем фамотидин, и в отличие от циметидина не обладает антиандрогенными свойствами.

Ингибиторы протонной помпы

ИПП рассматривают в качестве препаратов резерва для женщин с тяжелыми симптомами, не поддающимися лечению другими ЛС. Экспериментальные исследования и описания отдельных клинических случаев позволили предположить наличие у омепразола эмбриотоксического и фетотоксического эффектов, однако результаты исследований последних лет не подтверждают эти данные. В частности, они не выявили повышенного риска больших врожденных аномалий, спонтанных абортов, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, низкой оценки по шкале Апгар и перинатальной смертности при внутриутробном воздействии ИПП, включая омепразол. Это позволяют рассматривать ИПП как препараты, достаточно безопасные во время беременности. В шведской классификации безопасности ЛС (FASS) омепразол отнесен к категории самых безопасных препаратов (А). Преимущество его перед другими ИПП — лучшая изученность в период беременности.

В большом популяционном когортном исследовании в Дании выявлена ассоциация между применением будущими мамами антисекреторных ЛС (ИПП и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов) и повышенным риском развития бронхиальной астмы у детей. Связан ли этот риск с «групповым» эффектом препаратов этой группы или с заболеванием матери, для лечения которого они применялись, объяснить не удалось.

Тем не менее проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии рекомендуют отсрочить до окончания периода грудного вскармливания. Хотя в последние годы с учетом значения, которое придают Helicobacter pylori в развитии так называемой неукротимой рвоты беременных, обсуждается возможность применения антихеликобактерной терапии во время гестации, особенно после I триместра. Большинство препаратов, входящих в терапевтические схемы, за исключением висмута, тетрациклинов и, возможно, кларитромицина (повышенная частота спонтанных абортов), достаточно безопасны, однако исходы беременности при их комбинированном применении не изучались.

Таким образом, препараты для лечения во время беременности тошноты (рвоты) и кислотозависимых заболеваний достаточно хорошо изучены, и многие из них представляются относительно безопасными.

МНН и соответствующие им торговые наименования упомянутых в статье ЛС

МНН	Торговые наименования
Гидроксизин	Гидроксизин Канон, Атаракс
Дименгидринат	Авиамарин, Сиэль, Драмина
Дифенгидрамин	Димедрол
Доксиламин	Донормил, Реслип
Кларитромицин	Ромиклар, Клацид, Кларитромицин, Кларен, Киспар, Сейдон-сановель, Биотерицин, Кларимед, Коатер, Кларомин, Кларобакт, Зимбактер, Клабакс, Лекоклар, Фромилид, Фромилид Уно, Кларитросин, Экозитрин, Класине, Кларицин, Кларицит
Метоклопрамид	Метоклопрамид, Перинорм, Церукал, Церуглан
Омепразол	Омепразол, Омизак, Желкизол, Лосек, Омез, Ультоп, Хелицид, Цисагаст, Ромесек, Омитокс, Ортанол, Омипикс, Плеом-20, Гастрозол, Улкозол, Промез, Омизак, Омекапс, Оцид, Зероцид, Сопрал
Ондансетрон	Ондансетрон, Сетронон, Лотран, Рондасет, Лазаран ВМ, Эметрон, Зофран, Осетрон, Ондасол, Домеган, Эмесет
Прометазин	Пипольфен
Ранитидин	Ацилок, Гистак, Зантак, Зоран, Ранитидин, Ранигаст, Ранисан, Улкодин, Ульран
Симетикон	Антарейт, Антифлат Ланнахер, Боботик, Данолак, Дисфлатил, Саб симплекс, Эспумизан
Сукральфат	Вентер, Сукрат
Фамотидин	Гастросидин, Квамател, Фамосан, Фамотидин, Ульфамид
Циметидин	Циметидин