НПВС: решение для любого воспаления

НПВС — важнейшие симптоматические ЛС современности, которые применяются практически во всех областях медицины. Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают препараты этой группы, причем возраст 40% из них старше 60 лет. Около 20% стационарных больных также получают НПВС.

Исторически это наиболее старая группа противовоспалительных препаратов. Ее изучение началось в первой половине XIX в., когда в 1827 г. из коры ивы был выделен гликозид салицин, затем в 1860 г. осуществлен синтез салициловой кислоты и ее натриевой соли, в 1869 г. была получена ацетилсалициловая кислота, которая используется до сих пор. За последние годы арсенал НПВС пополнился значительным числом новых ЛС, сочетающих высокую эффективность с улучшенной переносимостью.

Коллективный портрет

Показания для использования НПВС обширны и охватывают состояния, сопровождающиеся болью, воспалением и повышением температуры. Эти препараты играют огромную роль в симптоматическом лечении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, бурсит, остеоартроз), при невралгиях, миалгиях, зубной и головной боли, альгодисменорее; используются для снятия лихорадки различного происхождения. Есть сведения о снижении (при регулярном приеме НПВС) риска развития болезни Альцгеймера, смертности от колоректальных форм рака и злокачественных опухолей другой локализации.

С клинической точки зрения НПВС обладают рядом общих свойств (рис.).

К побочным эффектам относят поражения ЖКТ (частота встречаемости до 50%); нарушения функции почек, печени, ЦНС, сердечно-сосудистой системы (1–5%); анемию и угнетение кроветворения (< 1%).

НПВС представляют собой достаточно обширную и разнообразную по химическому строению группу ЛС, обладающих различной степенью противовоспалительной активности (см. табл. 1).

Таблица 1. Классификация НПВС по химической структуре и противовоспалительной активности

Химическая структура	Наименование ЛС

НПВС с выраженной противовоспалительной активностью

Кислоты

Производные кислоты салициловой	Ацетилсалициловая кислота

Пиразолидины	Фенилбутазон

Производные кислоты индолуксусной	Индометацин, этодолак

Производные кислоты фенилуксусной	Диклофенак, ацеклофенак

Оксикамы (производные эноликовой кислоты)	Пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам

Производные кислоты пропионовой	Ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен

Некислотные производные

Производные сульфонамида	Нимесулид, целекоксиб

НПВС со слабой противовоспалительной активностью (анальгетики — антипиретики)

Производные кислоты антраниловой	Кислота мефенамовая

Пиразолоны	Метамизол натрия, пропифеназон

Производные парааминофенола	Парацетамол

Производные кислоты гетероарилуксусной	Кеторолак

ЦОГ на раз-два-три

Основной механизм действия НПВС связан с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, который катализирует в организме последовательное превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ). Подавление синтеза ПГ через блокаду ЦОГ лежит в основе действия всех НПВС. ПГ имеют разностороннюю биологическую активность. Они регулируют как физиологические функции (поддержание структурной целостности слизистой оболочки ЖКТ, нормального почечного кровотока и т. д.), так и выступают в роли медиаторов воспаления (например, ПГ-Е2 и ПГ-I2).

Еще в 70-х гг. XX в. была высказана версия о существовании разных типов ЦОГ. Сегодня структурный анализ подтвердил наличие двух изоформ фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При этом считается, что ЦОГ-1 синтезируется и функционирует как постоянный клеточный фермент, участвующий в физиологических процессах, а выработка ЦОГ-2 происходит только при повреждении тканей различными агентами. Недавно появились сведения о том, что в клетках ЦНС обнаружен еще один тип — ЦОГ-3.

Неселективные НПВС ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, селективные — только ЦОГ-2. В связи с этим ЛС, избирательно действующие только на ЦОГ-2, не влияют на регуляцию физиологических функций ПГ и, соответственно, имеют меньшее количество побочных эффектов. Многие исследователи считают, что большинство НПВС в равной степени ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

По последним научным данным, известные анальгетики-антипиретики метамизол натрия и парацетамол, имеющие слабые противовоспалительные свойства, действуют преимущественно центрально за счет избирательного ингибирования ЦОГ-3. Это приводит к подавлению боли и снижению температуры тела при лихорадке. Одна из последних классификаций НПВС по механизму действия представлена в табл. 2.

Таблица 2. Классификация НПВС по селективности в отношении различных изоформ ЦОГ

Степень селективности к ЦОГ	Наименования ЛС

Селективные ингибиторы ЦОГ-1	Ацетилсалициловая кислота (100–200 мг/сут)

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2	Ацетилсалициловая кислота (1–3 г/сут), фенилбутазон, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пироксикам, лорноксикам, диклофенак, индометацин и др.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Мелоксикам, нимесулид

Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2	Целекоксиб, парекоксиб

Селективные ингибиторы ЦОГ-3	Парацетамол, метамизол натрия

С практической точки зрения важным является то, что НПВС, относящиеся к одной и той же классификационной группе по механизму действия или близкие по химической структуре, различаются как по выраженности того или иного фармакологического эффекта, так и по частоте развития, характеру нежелательных реакций. Поэтому клиническая эффективность препарата может зависеть от вида и особенностей течения заболевания у конкретного больного, его индивидуальной реакции. На выбор ЛС может влиять его стоимость, а также наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Сегодня существует достаточно широкий арсенал НПВС, учитывающих эти аспекты.

Неселективные НПВС

Главный побочный эффект этой подгруппы ЛС — различные поражения ЖКТ, от диспепсии (15–20% случаев) до желудочно-кишечного кровотечения (1–2%). При этом безопасность применения неселективных НПВС зависит от многих других факторов. Например, от того, как долго они всасываются из ЖКТ. Для ЛС с быстрыми всасыванием и элиминацией риск возникновения гастропатий значительно ниже. Имеют значение степень кислотности ЛС, наличие пролекарства или его отсутствие, а также длительность энтерогепатической циркуляции. Также большую роль играет сбалансированность ингибирующего воздействия на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Отдельные «сбалансированные» неселективные НПВС практически не отличаются по профилю безопасности от селективных.

Селективные НПВС

Селективные НПВС не превосходят неселективные препараты этой группы по своей противовоспалительной активности, но обеспечивают большую безопасность применения у пациентов с заболеваниями ЖКТ. Собственно, они и создавались с этой целью. Внедрение их в медицинскую практику, действительно, значительно понизило частоту гастропатий, хотя и не устранило полностью риск их развития. Отсутствие у селективных НПВС антитромбоцитарного эффекта (тромбоциты содержат только ЦОГ-1) позволяет назначать их пациентам с геморрагическими диатезами или параллельно с антикоагулянтами.

Однако прием селективных НПВС в большей степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт и др.). Некоторые селективные НПВС могут также тормозить процесс заживления переломов, оказывать негативное влияние на синтез хрящевой ткани, что ограничивает их применение.

Анальгетики-антипиретики

В нашей стране популярностью пользуются одно- и многокомпонентные препараты анальгетиков-антипиретиков, таких как парацетамол и анальгин.

Парацетамол — одно из наиболее безопасных и широко применяемых ЛС этой группы. Он обладает умеренным жаропонижающим и обезболивающим свойствами, практически не оказывает ульцерогенного и антиагрегантного действия, не вызывает бронхоспазма, не влияет на сократимость матки, рекомендуется при наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВС у больных бронхиальной астмой, с язвенным анамнезом, у детей с вирусными инфекциями. При необходимости его можно применять даже во время беременности и у детей в возрасте до трех месяцев.

Однако бесконтрольное и длительное применение препарата может отрицательно сказаться на картине крови (метгемоглобинемия) и вызвать негативные эффекты со стороны печени.

Для обеспечения более выраженного антипиретического, анальгетического и противовоспалительного эффекта парацетамола, а также для расширения фармакологического спектра выпускаются комбинированные лекарственные препараты. Они могут содержать парацетамол в сочетании с кофеином и/или кодеином. Однако введение этих компонентов создает определенные проблемы. Наличие в составе ЛС кодеина (наркотическое средство) создает угрозу злоупотреблений, исключает безрецептурный отпуск. Введение кофеина (обладает психостимулирующим действием) создает опасность для больных с повышенной возбудимостью, гипертензией, тахикардией, а также для детей и пожилых пациентов. Комбинация парацетамола с α-адреномиметиками типа фенилэфрина, вызывающих сужение сосудов, характеризуется вышеперечисленными противопоказаниями.

Метамизол натрия обладает весьма выраженным анальгезирующим и жаропонижающим, а также умеренным спазмолитическим действием, не оказывает ульцерогенного действия на ЖКТ. Побочные эффекты этого ЛС (аллергические реакции, угнетение кроветворения) проявляются в связи с индивидуальной непереносимостью, а также при бесконтрольном и длительном приеме препарата.