Диагностика и ведение родов при анатомически и клинически узком тазе

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее сложным разделам практического акушерства. При узком тазе в родах нередко наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, длительные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, сдавление мягких тканей с возможным развитием мочеполовых и кишечно-половых свищей, а также перерастяжение нижнего сегмента матки, что может привести к ее разрыву. Иногда происходит повреждение лона, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. Часто наблюдаются разрывы промежности, асфиксия плода и кровоизлияние в мозг, кефалогематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа плода. Мертворождение, ранняя детская смертность и частота послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Причины деформации

В детском возрасте к формированию узкого таза могут привести недостаточное питание, рахит, полиомиелит, остеомиелит, туберкулез костей, травмы таза, позвоночника и нижних конечностей, тяжелый труд, занятия спортивной гимнастикой и фигурным катанием с раннего возраста, которые вызывают «компенсаторную гиперфункцию организма». В период полового созревания деформации таза возникают, если нарушено соотношение эстрогенов и андрогенов.

К факторам риска относят осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение), мертворождения, черепно-мозговую травму новорожденных, нарушение неврологического статуса ребенка в неонатальном периоде, раннюю детскую смертность.

Беременные с анатомически узким тазом (подозрением на узкий таз) относятся к группе высокого риска. За 2–3 нед. до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременности

Классификация узкого таза

В нашей стране классификация узкого таза основана на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Часто встречаются:

поперечно-суженный;
плоский:
простой плоский;
плоскорахитический;
таз с уменьшением широкой части полости;
общеравномерносуженный;

2. Редко встречаются:

кососмещенный и кососуженный;
таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением;
другие формы узкого таза.

Диагностика

Обследования при анатомически узком тазе проводят по схеме:

изучение анамнеза;
общее клиническое обследование;
определение антропометрических данных;
акушерское обследование;
ультразвуковое исследование;
рентгенопельвиометрия;
КТ;
МРТ (если есть возможность);
консультация других специалистов (по показаниям).

В анамнезе следует обращать внимание на факторы, которые предрасполагают к формированию узкого таза.

В постановке диагноза важно учитывать телосложение женщины, в частности укорочение конечностей, деформацию позвоночника, признаки перенесенного рахита. На возможность анатомических изменений малого таза указывают:

рост <160 см;
размер обуви < 23 (36);
длина кисти < 16 см;
I и III пальцев руки < 6 см и 8 см соответственно.

Большинство акушеров считают таз узким, если все размеры или хотя бы один из них уменьшены по сравнению с нормой на 1,5–2 см и более

При акушерском обследовании необходимо фиксировать внимание на форме живота (остроконечный, отвислый), определять высоту стояния дна матки, окружность живота, положение и предлежание плода, его предполагаемую массу.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugate externa, следует определить размеры выхода (прямой и поперечный), форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева), обследовать лонную дугу.

Важное значение имеет влагалищное исследование. Определяют емкость таза, диагональную конъюгату, экзостозы и деформации в малом тазу, ложный мыс, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры.

Окончательный диагноз узкого таза устанавливают после рентгенопельвиметрии при сроке беременности более 37 нед.

Самый информативный и безопасный метод оценки размеров таза в акушерстве — МРТ. Рентгенологическое исследование проводится, если нет другой аппаратуры. Ультразвуковое исследование по информативности уступает рентгенологическому, т. к. позволяет определять только истинную конъюгату, место расположения головки, ее размеры, особенности вставления, предполагаемую массу плода.

Характеристика форм узкого таза

Поперечно-суженный таз:

уменьшение поперечного диаметра входа малого таза (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6–1 см и более;

относительное увеличение прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза;

уплощение крестцовой впадины;

вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму;

малая развернутость крыльев подвздошных костей;

узкая лонная дуга, острый лонный угол;

сближение седалищных остей.

Результаты наружного определения основных размеров таза при его поперечном сужении малоинформативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см), которые уменьшены у большинства женщин с поперечно-суженным тазом.

При рентгенологическом обследовании можно выделить 3 формы поперечно-суженного таза:

с увеличением прямого размера входа;
с укорочением прямого диаметра широкой части полости;
с уменьшением межостного диаметра.

Женщины с поперечно-суженным тазом часто имеют мужской тип телосложения.

У всех видов плоского таза укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых.

Простой плоский таз:

уменьшение всех прямых размеров;

средняя кривизна крестца;

широкая лонная дуга;

увеличенный поперечный диаметр входа.

При наружном измерении поперечные размеры таза нормальные, наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной (истинной) конъюгаты и прямого диаметра выхода таза.

У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное.

Плоскорахитический таз:

уменьшение прямого диаметра входа (истинной конъюгаты);

увеличение всех прямых размеров таза;

крестец обычно плоский;

лонная дуга широкая.

При диагностике следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита («квадратная» голова, искривление ног и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты, d. spinarum, d. cristarum, как правило, почти равны, наружная конъюгата уменьшена.

При влагалищном исследовании достигается мыс. Иногда определяется ложный мыс.

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости:

уплощение крестца вплоть до исчезновения кривизны;

уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 12,5 см);

нет различий между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости;

другие размеры обычно нормальны или увеличены.

Следует различать две степени сужения:

I — 12,4–11,5 см;
II — менее 11,5 см.

Наиболее информативен для диагностики таза с уменьшением прямого размера широкой части полости лонно-крестцовый размер — расстояние от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков. Для нормального таза лонно-крестцовый размер составляет 21,8 см.

Окончательный диагноз можно установить на основании данных рентгенопельвиометрии, КТ и МРТ.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1,5–2 см и более. Встречается, как правило, у женщин небольшого роста и правильного телосложения.

Течение родов зависит от степени сужения таза. При I и II степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При III и IV степени роды живым доношенным плодом невозможны

Вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз узким или нормальным в функциональном отношении, решается только во время родов. Функциональной оценке таза должен предшествовать его анатомический анализ с учетом размеров плода.

Ведение родов при анатомически узком тазе

В случае анатомически узкого таза можно родоразрешить беременную через естественные родовые пути (самопроизвольные роды или использование акушерских щипцов, вакуум-экстрактора) либо операцией кесарева сечения.

Роды у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо вести с учетом этих особенностей. Например, при поперечно-суженном тазе характерно косое асинклитическое вставление головки плода.

Предложено множество методов прогнозирования исхода родов при узком тазе (индексы, прогностические шкалы и др.). Большинство из них основаны на данных рентгеноцефалопельвиметрии, однако сделать ее можно не во всех родовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываются математические модели. Нельзя прогнозировать исход родов только на основании индекса емкости таза. Следует учитывать размеры головки плода, а в родах — характер родовой деятельности, особенности вставления и конфигурабельность головки.

В наши дни неприемлем термин «пробные роды» в прежнем его понимании, т. е. родится ребенок живым или мертвым. Кесарево сечение часто производят по показаниям со стороны плода

При I и II степени сужения таза роды начинают через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. При этом нужно вести мониторное наблюдение за родовой деятельностью и состоянием плода, регистрировать партограмму, проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода. Необходимо рассечение промежности. Роды следует вести активно-выжидательно. Однако при появлении признаков клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты) нужно родоразрешить пациентку путем кесарева сечения.

Роды при клинически узком тазе

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Эта патология нередко остается необнаруженной. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация).

К клинически узкому тазу относят все случаи несоответствия между размерами головки плода и таза роженицы

Большое значение в диагностике диспропорции таза имеют недостаточно активное раскрытие шейки матки и замедленное продвижение головки. Признак клинического несоответствия — шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о ее неполном открытии.

Важный признак клинического несоответствия таза роженицы и головки плода — признак Вастена. Однако его наличие или отсутствие зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, а при переднем — отрицательный.

Опасные сигналы:

длительное стояние головки в одной плоскости;
отечность шейки матки и наружных половых органов;
задержка мочеиспускания и кровь в моче;
растяжение нижнего сегмента матки;
повышение температуры тела;
учащение пульса.

При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды. Если отсутствуют условия для родоразрешения через естественные родовые пути, нужно произвести кесарево сечение, а при мертвом плоде и признаках инфекции — плодоразрушающую операцию.

При I и часто при II степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути. Чтобы предупредить травмирование матери и плода, показано рассечение промежности. Более целесообразно производить срединно-латеральную эпизиотомию.

При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, пожилым возрастом первородящей, отягощенным акушерским анамнезом и другими осложнениями, обосновано абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны. Метод выбора при живом плоде — операция кесарева сечения.

Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности. Даже при небольшой степени несоответствия, кроме особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима эффективная сократительная деятельность матки. В то же время при клинически узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности — первичная и вторичная слабость, дискоординированные сокращения матки и преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке.

При слабости родовой деятельности, возникшей при клиническом несоответствии, когда роды через естественные пути сомнительны, противопоказано введение утеротонических средств, чтобы не допустить разрыв матки и травмирование плода.

Если признаки несоответствия между тазом роженицы и головкой плода нарастают в процессе родов и свидетельствуют о II или III степени диспропорции, то уже в периоде раскрытия без проведения функциональной пробы во втором периоде следует ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Функциональная оценка таза основана на выжидательной тактике. Однако часто слишком длительное ожидание — акушерская ошибка. Вопрос о несоответствии между размерами таза и головкой плода, его степени, выборе метода родов нужно решить в процессе раскрытия шейки матки

Клиническое несоответствие обычно проявляется при вступлении головки в малый таз. В этом случае показано родоразрешение абдоминальным путем. Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают при выраженном сужении широкой части полости малого таза, т. к. признаки несоответствия возникают на поздних этапах родов.

Если клинически узкий таз обусловлен неблагоприятным вставлением головки (высокое прямое, лобное, лицевое в заднем виде), у большинства рожениц вопрос о тактике следует решать в периоде раскрытия без проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов.

Многие авторы считают, что функциональная оценка таза в периоде изгнания должна быть ограничена 1 ч у повторнородящих и 2 ч у первородящих. Время ожидания определяется состоянием матери и плода.

Однако целесообразно при клиническом несоответствии II и особенно III степени родоразрешать женщин операцией кесарева сечения в периоде раскрытия без проведения функциональной пробы во втором периоде родов ввиду ее высокой травматичности для матери и плода.

По причине травматичности не находят широкого применения при узком тазе вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов. Совсем отказались от искусственного вызывания преждевременных родов, проведения профилактического поворота на ножку, высокого наложения акушерских щипцов. Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода.