Диагностика и лечение послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит — воспаление эндометрия матки с возможным вовлечением миометрия после родов или кесарева сечения (КС) в результате присоединения инфекции.

Классификация послеродового эндометрита

Этиология и патогенез

Послеродовой эндометрит в настоящее время считают проявлением раневой инфекции. После отделения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную поврежденную поверхность, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам. На первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки путем воспаления (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).

Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного лейко-лимфоцитарного инфильтрата с нежизнеспособных тканей на эндо- и миометрий.

Факторы риска развития эндометрита: низкий социально-экономический статус родильницы, анемия, экстрагенитальная патология (хроническая инфекция), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (сальпингоофорит, эндометрит, перитонит, цервицит, кольпит и др.), истмико-цервикальная недостаточность (швы на шейке матки), бактериальный вагиноз, микоплазмоз, уреаплазмоз, использование кортикостероидов, внутриутробная инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод, затяжные роды, хориоамнионит в родах, прямая кардиотокография, частые влагалищные исследования, оперативное вмешательство в родах (КС, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, ручное вхождение в полость матки), массивная кровопотеря, снижение иммунитета в послеродовом периоде и др.

Отмечена прямая зависимость между степенью микробной обсемененности матки измененными видами микроорганизмов и тяжестью клинического течения заболевания

Возбудителями послеродового эндометрита являются аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., стрептококки группы В, Streptococcus spp., а также Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureplasma urealytocum, Gardnerella vaginalis, грибы рода Candida и др.

Эндометрит, развивающийся после родов на 1-е или 2-е сут., часто вызывается стрептококками группы А, на 3-4-е сут. — энтеробактериями Escherichia coli или анаэробными бактериями, позже 7-х сут. — Chlamidia trachomatis.

Развитие послеродового эндометрита происходит путем восходящего инфицирования резидентной флорой влагалища, канала шейки матки.

Возбудители инфекции могут попадать в полость матки извне при несоблюдении правил асептики и антисептики, во время проведения внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентоз, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.). Также инфекция в полость матки может заноситься гематогенным и лимфогенным путем.

Важную роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют защитные механизмы и, в частности, состояние иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода может отмечаться транзиторный частичный иммунодефицит.

При смешанной вирусно-бактериальной инфекции в иммунном статусе пациенток отмечается низкое содержание суммарной популяции Т-лимфоцитов, снижение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, а также низкий уровень продукции α- и γ-интерферонов лимфоцитами in vitro.

У родильниц после КС при развитии гнойно-воспалительных заболеваний определяют лимфогению и достоверное снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов по сравнению с родильницами с физиологическим течением послеродового периода

Определенное место в патологии гнойно-воспалительных заболеваний принадлежит системе гемостаза. При начальных проявлениях послеродового эндометрита отмечают умеренную активацию тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза. При тяжелых формах происходит рост этих изменений: наблюдается резко выраженная хромометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышается функциональная активность тромбоцитов.

На возникновение послеродового эндометрита определенное влияние оказывают изменения гормонального баланса, начинающиеся во время беременности и сохраняющиеся в послеродовом периоде. В послеродовом периоде у женщин происходит резкое падение уровня стероидных гормонов и функциональной активности щитовидной железы и коры надпочечников. Это свидетельствует о снижении адаптационно-метаболических возможностей и резистентности организма.

Таким образом, патогенез послеродового эндометрита мультифакторный. Он до конца не изучен. Основную роль играют состояние защитных сил организма, послеродовой матки, состав микрофлоры и др.

Клиническая картина

По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую формы эндометрита.

Легкая форма возникает преимущественно на 2-5-е сут. послеродового периода, но иногда имеет место относительно позднее начало (на 5-9-е сут., т. е. когда женщина уже находится дома). Отмечается повышение температуры тела до 38–38,5 °С (часто субфебрильная), СОЭ (30–35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9–12×109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, нет головной боли, но нередко отмечается потливость, особенно ночью. Матка несколько увеличена в размерах, чувствительная при пальпации (субинволюция), лохии длительное время остаются кровяными. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии улучшается.

Маловыраженная клиническая картина стертой формы эндометрита является одной из причин запоздалой диагностики и/или неадекватного лечения, что может привести к развитию тяжелой формы заболевания с последующей генерализацией воспалительного процесса

Послеродовой эндометрит средней тяжести возникает на 2-7-е сут. послеродового периода. Клинические симптомы более выражены: повышение температуры тела до 38,5 °С, болезненность матки при пальпации, ее субинволюция, патологический характер лохий, признаки умеренной общей интоксикации, патологические изменения в клиническом анализе крови и системе гемостаза. На фоне проводимого лечения клинические симптомы заболевания исчезают медленнее, чем при легкой форме.

Тяжелый эндометрит начинается на 2-е — 3-и сут. после родов. Родильницы жалуются на повышение температуры тела до 38–39 °С, слабость, озноб, потливость, болезненность внизу живота. Лохии становятся гнойными с характерным запахом, отмечается тахикардия. Матка увеличивается в размерах, тонус ее снижается, она болезненная при пальпации. Имеются изменения в картине крови: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз или лейкопения, повышение СОЭ.

Эндометрит после КС чаще протекает в тяжелой форме. Родильницы жалуются на головную боль, слабость, потливость, нарушение сна, плохой аппетит, боли внизу живота. Температура тела повышена (38–39 °С), часто отмечается озноб. Пульс обычно учащен (более 100 уд./мин). Лохии с характерным запахом, скудные.

Лабораторно-инструментальные исследования

Гемограмма указывает на изменения в показателях крови, что позволяет заподозрить эндометрит: количество лейкоцитов увеличено от 14×10⁹/л до 30×10⁹/л, отмечается нейтрофильный сдвиг формулы влево. СОЭ повышена. У большинства больных наблюдается анемия, которая часто обусловлена кровопотерей при операции.

Трансвагинальная эхография позволяет с высокой точностью определить состояние полости матки, наличие содержимого и его характер (сгустки крови, децидуальная ткань, фрагменты плаценты), наличие газа, состояние миометрия, динамику инволюции матки и своевременно диагностировать воспалительный процесс. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с эндометритом определяются разреженные эхоструктуры без четких контуров, неправильной формы, с пониженным уровнем звукопроводимости. Наличие газа в полости матки указывает на анаэробный тип возбудителей инфекции.

Гистероскопия. Гистероскопическая картина послеродового эндометрита различается в зависимости от метода родоразрешения. У родильниц после родов через естественные родовые пути на стенках матки определяются рыхлые фибринозные наложения, слизистая оболочка отечная, цианотичная, с множеством инфицированных, легкокровоточащих сосудов. Гистероскопическая картина к 9-10-м сут. послеродового эндометрита характеризуется наличием плотного фибринозного налета с примесью гноя грязно-белого или желто-зеленого цвета и отсутствием внутриполостных включений.

При эндометрите после КС гистероскопическая картина характеризуется наличием фибринозного налета с большим количеством гноя и очагов кровоизлияний в слизистую оболочку. Наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются в области послеоперационной раны, при этом нередко определяется частичное расхождение швов, видны прорезывающиеся лигатуры со значительными фибринозными и гнойными наложениями.

Диагноз послеродового эндометрита устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований

Бактериологическое исследование. Для диагностики послеродового эндометрита проводят бактериологическое исследование материала из полости матки, полученного путем метроаспирации. Материал для микробиологического исследования берут до начала специфической антимикробной терапии. О наличии инфекционного процесса свидетельствует обсемененность 104–105 КОЕ/мл и выше. Бактериологическое исследование влагалищных мазков и проб, полученных из цервикального канала, менее информативно.

Для диагностики эндометрита целесообразно проводить бактериологическое исследование крови, которое в 10–30% случаев дает положительный результат.

Весьма информативным для постановки диагноза эндометрита является бактериологическое исследование лохий, которое включает выделение и идентификацию микроорганизмов, определение их чувствительности к антибиотикам, степени микробной колонизации.

Биохимическое исследование. К биохимическим методам исследования лохий относят определение рН, парциального напряжения углекислого газа и кислорода. При эндометрите у родильниц отмечают развитие ацидоза, более низкий, чем у здоровых родильниц, показатель рН.

У родильниц с послеродовым эндометритом выявляют достоверное повышение содержания продуктов деструкции тканей в сыворотке и лохиях по сравнению с теми же показателями у здоровых родильниц, начиная с 3-х сут.

Информативными способами постановки диагноза послеродового эндометрита и тазового тромбофлебита являются также ядерно-магнитная и компьютерная томография.

Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита проводят с лохиометрой, подапоневротической гематомой (после операции кесарева сечения), раневой инфекцией, тромбофлебитом тазовых сосудов, пневмонией, перекрутом ножки кисты яичника и др.

Лечение

Терапию послеродового эндометрита проводят в стационаре.

Лечение послеродового эндометрита включает общее и местное воздействие, в первую очередь на очаг инфекции — матку.

Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного — вакуум-аспирация и (или) выскабливание послеродовой матки.

К компонентам общего лечения помимо антибактериальной терапии относят инфузионно-трансфузионную, утеротоническую, иммуномодулирующую, метаболическую, антикоагулянтную, десенсибилизирующую и энзимотерапию, а также эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови) и озонотерапию.

Компонентами местной терапии, помимо вакуум-аспирации и (или) выскабливания послеродовой матки, являются ее промывное дренирование антисептическими растворами, введение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, протеолитические ферменты и применение физиотерапевтических методов.

До получения результатов бактериологического исследования назначают эмпирическую антибиотикотерапию, цель которой — максимально воздействовать на весь спектр возможных возбудителей заболевания. При тяжелых формах применяют парентеральное введение лекарственных средств. При более легком клиническом течении возможно последовательно переходить на пероральные формы тех же лекарственных средств.

Основные схемы применения антибиотиков и их комбинаций при лечении послеродового эндометрита:

ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин клавулановая кислота в дозе 1,2 г каждые 8 ч в/в 3–4 дня, далее — амоксициллин клавулановая кислота по 0,375–0,625 г каждые 8 ч внутрь 3–4 дня; ампициллин сульбактам по 1,5–3 г каждые 8 ч в/в или в/м 3–4 дня, далее ампициллин сульбактам по 0,375–0,75 г каждые 12 ч внутрь 3–4 дня;

цефалоспорины (III поколения): цефоперазон по 2 г в/в или в/м каждые 12 ч 5–6 дней; цефтазидим по 1–2 г в/в или в/м каждые 12 ч 5–6 дней; цефтриаксон в дозе 2 г каждые 12 ч в/в 5–6 дней;

при тяжелой форме эндометрита: цефоперазон сульбактам по 2–4 г каждые 12 ч в/в или в/м в течение 5 дней; имипенем циластатин по 0,5–1 г в/в каждые 6–8 ч 5 дней; меронем по 0,5–1 г в/в каждые 8 ч в течение 5 дней.

Возможно проведение комбинированной антибактериальной терапии:

клиндамицин по 0,3–0,9 г каждые 8 ч в/в или в/м совместно с гентамицином в дозе 3–5 мг/кг в сутки с интервалом 12–24 ч в/м на протяжении 5 дней;

клиндамицин по 0,3–0,9 г каждые 8 ч в/в или в/м совместно с нетилмицином в дозе 4–7,5 мг/кг в сутки с интервалом 12–24 ч в/м в течение 5 дней;

линкомицин по 0,6 г каждые 8 ч в/м и гентамицин в дозе 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 введения в/м на протяжении 5 дней;

линкомицин по 0,6 г каждые 8 ч в/м совместно с нетилмицином в дозе 4–7,5 мг/кг в сутки с интервалом 12–24 ч в/м в течение 5 дней.

Следует учитывать, что в последние годы возросла роль вирусов в развитии послеродового эндометрита. Поэтому в определенных случаях обосновано включение в комплекс лечебных мероприятий противовирусных препаратов: ацикловира, валацикловира (валтрекс).

Антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.

Для профилактики развития кандидоза необходимо применять противогрибковые лекарственные средства, например флуконазол в дозе 0,15 г однократно внутрь.

Целесообразно назначение иммунных препаратов (иммуноглобулин, лизоцим, диуцифон, левамизол, тималин), а также средств пассивной иммунизации: гипериммунной стафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина, стафилококкового γ-глобулина. Из иммуномодуляторов применяют декарис (150 мг через 2 дня в течение 10 дней).

Эндометрит может быть вызван микоплазменной и хламидийной инфекциями, в этих случаях показаны тетрациклин, эритромицин.

Для устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов равно 1:1. Программу гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл р-ра реополиглюкина, 200 мл плазмы крови, 200 мл 10% р-ра глюкозы, 250 мл р-ра Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Также показано назначение десенсибилизирующих средств, препаратов кальция, витаминов С и группы В (В₁, В₆, В₁₂), средств, сокращающих матку, и спазмолитиков для улучшения оттока лохий.

При проведении антибактериальной терапии грудное вскармливание необходимо временно прекратить, т. к. большинство антибиотиков в значительном количестве попадает в грудное молоко. Эти лекарственные препараты могут вызвать сенсибилизацию или дисбактериоз у новорожденного

При послеродовых заболеваниях бывают сильно выражены процессы белкового катаболизма. Для восстановления обменных процессов, обеспечения транспортной и защитной функций крови, ликвидации микрососудистых нарушений большое значение имеет восстановление потерь белков. С этой целью вводят 5–10% р-р альбумина, свежезамороженной плазмы.

При тяжелых инфекционных процессах в послеродовом периоде нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови, что ведет к развитию хронической формы ДВС-синдрома. В этих случаях применяют антиагреганты (курантил, трентал, микродозы аспирина), проводят гепаринотерапию (фрагмин, фраксипарин, клексан) под контролем гемостазиограммы.

Профилактика

Профилактику послеродовой инфекции необходимо проводить в женской консультации и родильном доме. Она включает:

определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний;

санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под контролем клинико-лабораторных исследований;

рациональное ведение родов (профилактика слабости родовой деятельности, длительности безводного промежутка, патологической кровопотери и родового травматизма);

уточнение показаний и противопоказаний к родоразрешению путем КС.

Профилактика осложнений после КС:

применение антибактериальных средств у рожениц, имеющих факторы высокого риска развития инфекции (до операции);

профилактика антибиотиками до операции при наличии факторов риска послеоперационных осложнений: однократное в/в введение препарата до хирургического разреза (амоксиклав, цефазолин), или после пережатия пуповины во время операции, либо антибиотикотерапия в течение 3 дней после операции при высоком риске инфекционных осложнений.