Медицинский информационно-справочный ресурс
Боль в малом тазу: причины и следствия
Неприятные ощущения разного рода и интенсивности внизу живота (за лонным сочленением, в области паха, поясницы и крестца), которые ощущаются дольше 6 месяцев, Международная классификация болезней кодирует под названием «Синдром хронической тазовой боли». Жалобы на нее при первичном обращении к гинекологу предъявляют 6–7 из 10 пациенток, но лишь у части из них боль в малом тазу действительно связана с гинекологической патологией.
Специалисты насчитывают около 100 причин, ведущих к развитию данного синдрома. Кстати, он распространен не только у женщин, но и у мужчин.
По статистике ВОЗ, каждый 5 человек в мире постоянно страдает от болевого синдрома, обусловленного заболеваниями тех или иных органов и систем. При этом боль внизу живота стоит на 2 месте после головной. А по отечественным данным, с этой проблемой сталкиваются 4–15% женщин в возрасте от 15 до 73 лет и 7–10% мужчин старше 40 лет.
Постоянная, с трудом купируемая боль в малом тазу не только изматывает больного, снижая качество жизни. Она нарушает сексуальную гармонию, меняет социальную и профессиональную адаптацию, отражается на поведении и психике человека, заставляя его подозревать самое худшее. Около 90% тех, кто столкнулся с хронической тазовой болью, до установления ее причины подозревают у себя онкологическое заболевание и впадают в депрессию.
Более 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к гинекологу в связи с длительно существующей и периодически усиливающейся болью внизу живота. Из этих женщин 60–70% в процессе обследования в гинекологическом кресле по отдельным симптомам (усиление боли и обнаружение неких «тяжей» при пальпации) слышат диагноз «хронический аднексит». В современном звучании это «сальпингоофорит» (воспаление придатков матки). А подтверждается он в конечном итоге лишь в 77–78% случаев. У остальных 21–22% пациенток боль в малом тазу обусловлена не гинекологической, а урологической, прок-тологической или неврологической патологией. А еще у 1% больных данный синдром носит психогенный характер — никаких отклонений в состоянии органов и систем у них не находят.
Диагностическая триада
Чтобы в медицинской карте появился диагноз «синдром хронической тазовой боли», женщине стоит пожаловаться на один из трех симптомов:
1. Постоянная боль внизу живота, в паховых областях, в пояснице и крестце. Усиливается при стрессе, физической нагрузке, при необходимости долго сохранять вынужденное положение тела (в т. ч. подолгу стоять за прилавком, сидеть за столом в офисе), а также в определенные дни менструального цикла.
2. Глубокая диспареуния — боль во время, а иногда и после секса. Пик ее приходится на момент интромиссии (максимального введения) полового члена во влагалище. Понятно, что в подобных случаях под ударом оказываются супружеские отношения, женщина вынуждена страдать во время близости или избегать ее под разными предлогами.
3. Дисменорея — болезненные ощущения в дни менструации, сопровождающиеся ухудшением общего состояния перед началом и во время месячных, а нередко и в середине менструального цикла — во время овуляции. Дисменорея бывает первичной (спазматической) и вторичной (органической). Последняя может быть вызвана кистой яичников, миомой матки и другой патологией, сигнализирующей о себе хронической тазовой болью (см. таблицу 1). Ее нужно обязательно исключить!
Таблица 1. Каких врачей нужно посетить при тазовой боли
| Специалист | Какие проблемы необходимо исключить |
|---|---|
|
|
|
| Гинеколог | Внутриматочные: • альгодисменорея; • эндометриоз; • миома матки; • цервицит (воспаление шейки матки); • сужение шеечного канала (стеноз) после аборта или лечения эрозии шейки матки; • полипы и гиперплазия эндометрия; опущение матки; • реакция на внутриматочное средство (ВМС). Внематочные: |
|
|
|
| Уролог | • хроническое воспаление мочевого пузыря, уретры и других органов мочевыводящей системы; мочекаменная болезнь; уретральный дивертикул; опухоли мочевого пузыря |
|
|
|
| Проктолог | • хронический запор; колит, проктит; геморрой; рак прямой кишки |
|
|
|
| Невролог/вертебролог | • протрузия межпозвонковых дисков, компрессионные переломы позвонков и ущемление корешков в пояснично-крестцовом отделе; • неврит и невралгия |
|
|
|
| Хирург | • грыжи (паховая и передней стенки живота); • миозит; • растяжение мышц и связок |
Боль при первичной дисменорее обычно сопровождается рядом других симптомов:
1. Психоэмоциональные — раздражительность, анорексия (отсутствие аппетита), булимия (обжорство), депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса.
2. Вегетативные — тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, повышенная температура, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, тенезмы (ложные позывы к опорожнению кишечника), вздутие живота.
3. Вегетативно-сосудистые — головокружение, обмороки, головная боль, учащенное или замедленное сердцебиение, экстрасистолия (ощущение перебоев), боль в сердце, парестезии («мурашки» на коже), онемение рук и ног, одутловатость лица.
4. Обменно-эндокринные — тошнота, рвота, ощущение «ватных ног», резкая слабость, кожный зуд, боль в суставах, отеки, полиурия (избыточное образование мочи).
Причина всех этих патологических явлений и боли в малом тазу при первичной дисменорее — в дисбалансе женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). Он ведет к выбросу в кровь избытка биологически активных веществ, в частности, простагландинов. Те вызывают спазм гладкой мускулатуры матки и сосудов, раздражают болевые рецепторы — отсюда и неприятные ощущения. Избыток простагландинов неблагоприятно действует и на другие органы, проявляясь головной болью, тошнотой, тахикардией, головокружением вплоть до обмороков и тому подобными симптомами, сопутствующими дисменорее.
Хотя боль внизу живота при дисменорее и считается хронической по длительности существования, но по своей интенсивности она иногда бывает настолько острой, что заставляет врачей исключать острый аппендицит, холецистит, пиелонефрит и почечную колику, которые, кстати, «любят маскироваться» под дисменорею. Почему у одних больных она заявляет о себе легким дискомфортом, а другим причиняет нестерпимые страдания? Это зависит от индивидуального порога болевого восприятия, на который влияют тип вегетативной нервной системы, психологический настрой и эмоциональный фон.
Согласно Международной классификации болезней дискомфорт во время месячных принято обозначать термином «дисменорея» (в переводе с греческого — «затрудненное менструальное истечение»). Отечественные гинекологи используют и другие названия: «альгоменорея» или «альгодисменорея». Кстати, эти диагнозы более точны по сути, потому что происходят от слова «альгос» — «боль». Степени тяжести альгодисменореи указаны в таблице 2.
Таблица 2. Четыре степени альгодисменореи
| Степень тяжести | Боль | Работоспособность | Системные симптомы | Анальгетики |
|---|---|---|---|---|
|
|
||||
| 0 | Нет | Не нарушена | Нет | Не нужны |
|
|
||||
| I | Умеренная | Практически не снижена | Нет | Требуются редко |
|
|
||||
| II | Сильная | Заметно снижена | Отдельные | Необходимы |
|
|
||||
| III | Нестерпимая | Полностью утрачена | Комплекс | Уже не эффективны; необходимо комплексное лечение |
Этапы большого пути
Тазовая боль органического характера (в т. ч. при вторичной дисменорее) проходит через несколько этапов в соответствии с глубиной произошедших патологических изменений.
1-й этап — органный. Локальная боль внизу живота возникает периодически, а ее сила зависит от степени нарушения местной гемодинамики, выражающегося в венозном полнокровии. От застойных явлений в малом тазу могут страдать и соседние органы, поэтому неприятные ощущения становятся интенсивнее. Во время гинекологического обследования боль усиливается.
2-й этап — надорганный. О нем можно говорить, если боль, изначально ощущаемая в малом тазу, т. е. ниже пупка, начинает иррадиировать в верхнюю часть живота из-за вовлечения в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Такая же иррадиация наблюдается и во время гинекологического осмотра, что может затруднить диагностику.
3-й этап — полисистемный. Это финальный момент формирования синдрома тазовой боли, указывающий на далеко зашедшие дегенеративно-дистрофические процессы, которые охватывают не только органы и ткани малого таза, но и периферическую нервную систему, вмешиваются в эндокринно-обменные механизмы и местную гемодинамику. На этом этапе состояние пациента постепенно декомпенсируется из-за расстройства половой, менструальной и репродуктивной функции, метаболических нарушений, сбоев в работе кишечника и других тазовых органов. Интенсивность боли все возрастает, причем ее атаку может провоцировать любой раздражитель.
Вот почему лечение нужно начать как можно раньше — в идеале еще на первом этапе, чтобы не допустить распространения патологического процесса вширь и вглубь, избежать усиления болевого синдрома.
Терапевтический подход
Проще всего справиться с базовой болью при первичной дисменорее, спровоцированной избытком простагландинов. Все анальгетики в той или иной степени снижают их уровень — на этом и основано обезболивающее действие. Самым сильным эффектом в этом отношении обладают НПВП — индометацин, нимесулид, ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен и др.
Проблема в том, что большинство пациенток предпочитают терпеть до последнего, принимая рекомендованное гинекологом лекарство только в крайнем случае, когда боль достигнет своего максимума. Отпуская клиентке соответствующее средство, стоит лишний раз предупредить ее, что ждать усиления боли не следует. Во-первых, таблетка подействует не сразу, а спустя 2–4 часа, а во-вторых, чем раньше удастся прервать выработку простагландинов, тем менее болезненными будут месячные. Аспирин и парацетамол тоже приносят облегчение, но при этом уменьшают свертываемость крови, из-за чего менструальное кровотечение может стать более обильным и затяжным.
Помимо отдельных НПВС при тазовой боли возможно также использование комбинированных препаратов, таких как Седальгин Нео, Седальгин® Плюс, Баралгин М, Пенталгин, Спазган и др.
Для коррекции функции яичников и ее гипоталамо-гипофизарной регуляции назначают гормонотерапию прогестагенами (Дюфастон, Утрожестан) и комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Логест, Новинет).
Улучшить клеточный метаболизм и питание тканей на надорганном и полисистемном этапе синдрома тазовой боли помогают ферментные препараты и антиоксиданты (Вобэнзим, Инстенон, Кокарбоксилаза), а также сосудистые средства, регулирующиемикроциркуляцию (пентоксифиллин, дипиридамол и т. д.)
Полезны и витамины, в частности, А, С, В6 и Е, а также микроэлементы, особенно кальций, магний и бор. Восполнить их дефицит, помимо витаминно-минеральных комплексов (Ундевит, Гендевит), помогут свежеотжатые фруктовые и овощные соки, сливочно-морковный коктейль (150 г свежеотжатого морковного сока и 50 г сливок), молоко с медом (лучше на ночь), чай — зеленый или травяной с мятой.
К сожалению, не все случаи тазовой боли поддаются консервативной терапии. Когда встает вопрос о хирургическом лечении, оно может выполняться с минимальной травмой — лапароскопически (например, при эндометриозе или рассечении спаек).