Незаменимый, как Солнце

Дефицит витамина D возникает не просто при недостатке инсоляции. Существует немало условий для того, чтобы солнце «наработало» это вещество в организме.

1. Естественная инсоляция солнечным лучами спектра В (с 11 до 16 ч., а лучше с 11 до 14 ч.) в летние месяцы. Жителям северных стран, где солнце показывается редко, рекомендуется «солнцеулавливающее» поведение: если выдался солнечный день — прогулка обязательна! Приветствуются также «рыбоулавливающая» диета и «витамин D-улавливающая».

Интересный факт: эффекты воздействия солнечного света на конверсию витамина D в различные времена года и в разное время суток изучались в Грузии, где, казалось бы, много солнца. Исследование влияния солнечного света на конверсию 7-дегидрохолестерола в витамин D показало, что она вообще не происходит с октября по март.

2. Отсутствие защитного крема, плотной одежды, определенный наклон солнечных лучей.

3. Тип кожи, степень ее пигментации. Чем больше пигментирована кожа, тем меньше выработка витамина D.

4. Физическая активность. Принимая пилюли, лежа на диване, мы не можем рассчитывать на то, что витамины усвоятся в организме.

5. Обеспеченность другими витаминами. Действие витамина D усиливают другие витамины-синергисты. Например, витамины D и E регулируют разные ветви аллергического воспаления и оказывают патогенетическое воздействие на астму. Витамины D, E, A воздействуют на разные аспекты воспалительных процессов. У детей с очень низким весом при рождении установлен сочетанный дефицит витаминов A, D, E. Витамины A, D регулируют синтез желчных кислот, тем самым влияя на всасывание всех жирорастворимых витаминов. Повышенные при псориазе уровни ИЛ-1 (вид цитокинов) снижаются под воздействием витаминов D и A.

Доказано, что витамины D и E снижают уровни провоспалительного ИЛ-6 на фоне диеты с высоким содержанием жира. А совместное применение витаминов D, E при атопическом дерматите более эффективно.

Нет витамина — нет рецептора. Нет рецептора — нет витамина!

Обеспеченность витамином D принципиально важна для профилактики разнообразных заболеваний. Он активирует рецептор витамина (VDR-рецептор) и контролирует защитные гены. Это доказано клинико-эпидемиологическими исследованиями на сотнях тысяч пациентов (категория доказательности класса «А»).

Российские педиатры очень пристально следят за обеспеченностью младенцев витамином D. Как только становится ясно, что угроза рахита миновала, профилактика прекращается. И о витамине D забывают на долгие десятилетия, пока его дефицит не напомнит о себе, например, в связи с остеопорозом у женщин в постменопаузе. «Отключение» от важнейшего гормона, у которого есть рецепторы, ведет к тому, что они постоянно не обслуживаются и перестают полноценно функционировать (ведь еще древние говорили, что функция рождает орган).

Часть биологических функций витамина D зависит от кальция. Гипертрофированное внимание к витамину D при полном игнорировании кальция — это несерьезно. Назначение только витамина D без кальция не может включить активность 525 кальций-зависимых белков. Кстати, белков, включающих в свою структуру и кальций, и витамин D, нет.

Его боится палочка Коха. И не только…

До наступления т. н. эры антибиотиков витамин D (содержащийся в экстрактах рыбьего жира) уже использовался для лечения туберкулеза. Современные клинические исследования показали, что, действительно, дефицит витамина D сопровождает активную форму туберкулеза. Ряд клинических испытаний и мета-анализов оценили положительную роль витамина D в профилактике и терапии туберкулеза, влияние на т. н. вираж пробы Манту.

Установлено, что у пациентов с туберкулезом отмечено снижение концентрации витамина D в плазме крови. У пациентов с активной формой туберкулеза отмечена частая встречаемость авитаминоза D.

Заметим, что в настоящее время пересматривается догматическая точка зрения, что туберкулез — «болезнь подземелий». Солнечные регионы, в которых не проводится плановое профилактическое применение витамина D, весьма уязвимы для туберкулезной агрессии. Например, при обследовании группы пациентов с туберкулезом в таком солнечном регионе, как Грузия, уровни 25 (OH) D в плазме крови составили 14 ± 7 нг/мл, причем недостаточность витамина D (<30 нг/мл) отмечена у 97% обследованных.

Старение мозга и дефицит этого важного витамина также взаимосвязаны: высокие его показатели снижают возрастное истончение коры головного мозга (более 30 нг/мл).

Белковые включения при нейродегенеративных заболеваниях образуются быстрее при дефиците витамина D (ниже 15 нг/мл).

В клинической практике было отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к респираторно-вирусной инфекции, быстрее санировались и болели существенно реже. Такой результат совершенно невозможно объяснить только остеогенными эффектами витамина D. Витамин D является многофункциональным гормоном, контролирующим, в частности, врожденный и приобретенный иммунитет. Многочисленные успехи применения витамина D в терапии туберкулеза, вирусного гепатита и в профилактике бактериальных и вирусных заболеваний дыхательных путей (бронхит, пневмония, грипп) обосновывают включение витамина D в комплексную терапию этих заболеваний у детей и взрослых.

Нормы изменились

Безопасный терапевтический диапазон — базисное понятие клинической фармакологии. В настоящее время полный диапазон референсных значений для витамина D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница, что связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, так и с наличием широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности.

Физиологически обоснованными представляются сегодня сывороточные уровни 25(ОН)D между 30 и 100 нг/мл (75–250 нмоль/л).

Имеющиеся данные клинических исследований показывают, что гиперкальциемия отмечается у единичных пациентов только при приближении уровня 25(ОН)D к значениям 180–200 нг/мл. Нижняя граница повысилась от 20 до 30 нг/мл (эндокринологи предлагают для взрослых даже 40 нг/мл). Данные по нормам приведены в табл. 1.

Таблица 1. Нормы концентрации 25 (ОН) D3 в крови

Категория статуса витамина D	Уровень 25(HO)D (нг/мл)	Уровень 25(HO)D (нмоль/л)
Гиповитаминоз и авитаминоз	<12	< 30
Риск неадекватного потребления	12–29	30–49
Достаточное потребление	30 (36–40) — 100 (125–150)	50–125
Единицы измерения: нг/мл Х2.496 = нмоль/л

Всасывание витамина D в организме

Для осуществления своих разносторонних биологических эффектов жирорастворимый витамин D должен эффективно всосаться в кровь, а затем — в другие ткани организма. Скорость кишечного всасывания витамина D наиболее высока в проксимальных и средних сегментах тонкой кишки. Всасывание витамина D существенно зависит от присутствия других веществ (жиров, желчных кислот), а также витаминов, прежде всего витаминов, А и С.

Возможно ли «растворить» жирорастворимый витамин в воде?

Да, с использованием мицеллирования (эмульгации). В физической химии мицеллы (от лат. mica — крупинка) — частицы коллоидных систем, образующие мелкодисперсную взвесь в большом объеме растворителя. Другими словами, мицеллы — наночастицы с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет им равномерно распределяться по всему объему водного раствора.

Природные эмульгаторы витамина D — желчные кислоты. Поэтому всасывание витамина зависит от их присутствия в кишечном транзите. Жиры способствуют секреции желчных кислот и эмульгации витамина D. Если наблюдается дефицит желчных кислот, то нет и полноценного всасывания витамина D.

Препараты и БАД, содержащие витамин D, представлены в табл. 2 и 3.

Затрудняют и блокируют всасывание витамина D:

    • маргарин;
    • майонез;
    • жареный бекон;
    • колбаса с жиром;
    • свиной жир;
    • жирные торты и пирожные.

Таблица 2. Препараты активной формы витамина D

Действующее вещество — альфакальцидол
АльфаД3-Тева, капс.	0,25; 0,5; 1 мкг	Активная форма витамина для пациентов с нарушениями функции почек. Применять по назначению врача. С осторожностью: нефролитиаз; атеросклероз; пациентам с повышенным риском развития гиперкальциемии
Оксидевит, р-р	9 мкг/мл
Оксидевит, капс.	0,25 мкг
Альфадол, капс.	0,25 мкг
Этальфа, р-р	2 мкг/мл
Этальфа, капс.	0,25, 1 мкг
Этальфа, р-р	амп. 2 мкг/мл, в/в
Ван-Альфа, табл.	0,25, 0,5, 1 мкг
Действующее вещество — кальцитриол
Остеотриол, капс.	0,25, 0,5 мкг	Высокоактивная форма, применять строго по назначению врача. Индивидуальный подбор дозы препарата для предупреждения гиперкальциемии.

Таблица 3. Препараты и БАД с витамином D

Препарат	Доза	Примечание
Действующее вещество: эргокальциферол (витамин D2), масляный раствор
Эргокальциферол	0,0625, 0,125, 0,5%	Малоактивная, устаревшая форма
Действующее вещество: холекальциферол, масляный раствор
Вигантол, р-р	20000 МЕ/мл (~667 МЕ/кап.)	У пациентов с холестазом, низким уровнем желчных кислот биодоступность снижена
Витамин D3, р-р	20000 МЕ/мл
Витамин D3 B.O.N.	200000 МЕ/мл, в/в
Действующее вещество: холекальциферол, водный раствор
Аквадетрим, р-р лекарственный препарат	15000 МЕ/мл (500 МЕ/кап.)	Мицеллированная форма, всасывается вне зависимости от состояния печени и приема пищи
Мульти-Табс витамин D 1 таб. = 400 МЕ/таб
Мульти-Табс Беби 1 кап. = 400 МЕ БАД — сочетанная форма с вит. С (35 мг) и, А (300 мкг)