Меланома: причины, симптомы и лечение

Меланома – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Однако она может локализоваться в разных анатомических областях: в губе, анальном канале, вульве, влагалище, половом члене.

Среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Составляя структурно не более 10% всех форм рака кожи, она ответственна за 80% смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи.

За последние десятилетия в мире отмечается неизменная тенденция к росту заболеваемости меланомой кожи. Это объясняется тем, что увеличилось суммарное время воздействия солнечного ультрафиолета на человека, генетически к этому не подготовленного.

Меланома встречается как у молодых, так и у пожилых людей. Однако риск ее развития увеличивается с возрастом. Самые высокие показатели заболеваемости у людей, перешагнувших 80-летний порог.

В 20 раз чаще меланома встречается у людей с белым цветом кожи, чем у афроамериканцев. Самые большие показатели заболеваемости отмечаются в наиболее развитых странах и регионах. В структуре онкозаболеваемости доля меланомы кожи у мужчин составляет 1%, у женщин – 1,6%. В целом риск развития меланомы в течение жизни составляет от 0,5% (1 из 200) до 2% (1 из 50).

Этиология

Для возникновения любого опухолевого заболевания, в частности меланомы кожи, необходимо сочетанное воздействие основного причинного фактора, условий окружающей внешней среды и внутренней среды организма человека. В настоящее время главный этиологический фактор возникновения меланомы кожи неизвестен. Если допустить мысль о том, что этого причинного фактор вообще не существует, то меланому кожи можно считать полиэтиологическим заболеванием.

В последнее время удалось выявить значительное число факторов, влияние которых статистически достоверно повышает вероятность заболевания меланомой кожи. Однако ни один из них не может быть признан главным, абсолютным или обязательным для возникновения заболевания. Все известные этиологические факторы меланомы кожи делятся на экзогенные (факторы окружающей внешней среды) и эндогенные (факторы внутренней среды организма человека).

Экзогенные факторы

Эндогенные факторы

Меланома кожи редко возникает в препубертатном периоде, т. е. до начала полового созревания человека. Активную роль в процессе меланогенеза играют эстрогены, андрогены и меланоцитстимулирующие гормоны (МСГ). У женщин меланома кожи возникает чаще, чем мужчин. Наибольшая частота заболеваемости отмечается в 3-й и 5-й декадах жизни женщин, когда активность эстрогенов наивысшая. Заболеваемость меланомой кожи у женщин уменьшается после 50 лет, что согласуется с гипотезой о возрастном снижении секреции МСГ. Оральные контрацептивы повышают риск заболевания меланомой кожи.

Процесс возникновения и развития меланомы связан с фототипом кожи человека (табл. 1).

Таблица 1. Классификация фототипов кожи

Тип кожи	Характеристика	Популяция

I. Кельтский	Кожа молочно-белая, нежная, прозрачная, часто с веснушками. Волосы рыжие или очень светлые. Глаза зеленые или голубые. Кожа довольно фоточувствительная, но образование пигмента на ней незначительное. Такая кожа очень быстро обгорает	Европеоиды

II. Нордический (арийский, скандинавский, восточноевропейский)	Кожа светлая, немного темнее, чем в первом типе, веснушек нет совсем или очень мало. Волосы светлые, светло-русые или каштановые (разные коричневые оттенки). Глаза голубые, серые или зеленоватые. Кожа довольно чувствительная к ультрафиолетовым лучам, поэтому загар на кожу ложится плохо, часто возникают солнечные ожоги	Европеоиды

III. Среднеевропейский или смешанный	Карие или серые глаза, волосы темно-русые или каштановые (разные коричневые оттенки), глаза карие или серые. Кожа слегка смуглая, светло-коричневая, без веснушек. Это самый распространенный фототип в России. Люди с таким типом кожи загорают легко и быстро, минуя стадию покраснения. Но при длительном пребывании на солнце в первые дни у них есть шанс получить ожог	Европеоиды

IV. Средиземноморский или южноевропейский	Яркие карие глаза, темные волосы, смуглая, оливковая кожа без веснушек. Представители данного типа загорают легко и быстро, без обгорания. Кожа не подвержена солнечным ожогам. Загар моментальный ровный	Жители Южной Европы, арабы, кавказцы, азиаты, индейцы

V. Индонезийский или средневосточный	Очень смуглая, темно-коричневая кожа, черные волосы, темные или черные глаза. Людям данного типа легко удается получить равномерный и глубокий темный загар, они не подвержены солнечным ожогам	Креолы, мулаты, самбо

VI. Негроидный	Очень темная кожа, черные волосы и глаза. Кожа содержит природные пигменты, благодаря которым ей не требуется защита от солнца даже при постоянном нахождении под прямыми лучами	Африканцы, афроамериканцы

Заболеваемость меланомой кожи выше среди европеоидов с первым и вторым фототипами кожи, составляющих большую часть населения Северной Европы. Среди людей с третьим и четвертым фототипами заболеваемость меланомой кожи существенно ниже, а при пятом и шестом фототипах — крайне редка.

Значимый фактор риска развития меланомы у лиц c первым и вторым фототипом кожи — периодическая или регулярная повышенная солнечная инсоляция в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом.

Другие факторы риска: три и более эпизодов солнечных ожогов в течение жизни, наличие на поверхности кожи веснушек и лентиго или трех и более атипичных меланоцитарных невусов.

Роль невусов в этиологии меланомы кожи

Более чем у половины больных меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, которые могут быть пигментными и беспигментными.

Беспигментный невус — только клиническое понятие, т. к. при микроскопии специальными окрасками или методами гистохимии в этих образованиях практически всегда определяется меланин.

Пигментные невусы бывают плоскими, папиллярными, узловатыми, бородавчатыми, волосатыми.

В зависимости от слоя кожи, в котором расположено скопление меланоцитов, и особенностей клинической картины различают следующие типы пигментных невусов:

пограничный (эпидермально-дермальный, с накоплением пигментных клеток в базальном слое эпидермиса);

внутридермальный (родимое пятно; перерождается в меланому крайне редко);

смешанный;

голубой (монгольские пятна, синий невус — глубокий внутридермальный);

диспластический (развивается при диспластическом синдроме и становится злокачественным в 100% случаев).

В современных научных концепциях общепризнанным считается факт развития меланом кожи из невусов. Однако клинические и морфологические наблюдения не позволяют утверждать, что невусы — источники возникновения абсолютно всех меланом кожи (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая классификация пигментных пренеоплазм и риск возникновения из них меланомы

Группы пренеоплазм		Клинический вариант	Риск малигнизации

А	Пигментные пятна	Веснушки (Ephelides), лентиго	Повышен у лиц с генетическим эфелидозом из пигментных невусов и лентиго

Б	Пигментные невусы	Пограничный	Высокий

		Внутридермальный	Низкий

		Смешанный	Повышенный

		Ювенильная меланома	Потенциально возможный

		Синий (голубой)	Очень низкий

		Диспластический	Крайне высокий

		Гигантский невус	Высокий

		Папилломатозный	Низкий

В	Невусно-лентигиозный синдром	Solar-лентиго	Низкий

		Меланоз Дюбрейля	Крайне высокий

		Пигментная ксеродерма	Крайне высокий

Два наиболее опасных типа невусов — диспластические и врожденные. Первые развиваются при диспластическом синдроме и становятся злокачественными в 100% случаев.

Клинические признаки диспластического невуса:

больший размер по сравнению с обычными (приобретенными) невусами — диаметр более 0,5 см;

неправильная (овоидная) форма;

размытый край, неясные очертания без четких границ;

как правило, плоская поверхность;

различные оттенки черного, коричневого, розового цветов; неравномерная пигментация (центр невуса одного цвета, края — другого).

Приобретенные невусы пациент может не замечать до того момента, пока они не трансформируются в меланому. Невусы могут появляться не только в детском и юношеском возрасте, но также и у людей среднего и пожилого возраста

Врожденные невусы выявляют у 1% всех новорожденных. У них более темная окраска по сравнению с приобретенными невусами. При невусе диметром более 2 см риск того, что он станет злокачественным составляет 5–20%. Особенно опасны невусы на лице.

Все пигментные невусы являются врожденными, но не все они видны клинически при рождении ребенка. Зачастую невусы становятся заметными только под воздействием гормональных факторов. Под влиянием меланотропного гормона у человека не только усиливается пигментация невусов, но и появляются новые пигментные образования.

Меланомоопасным считается пограничный невус — плоское пигментное образование диаметром до 1 см с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях

К заболеваниям с крайне высоким риском малигнизации относится пигментная ксеродерма, или злокачественный эфилидоз. Она представляет собой наследственный фотодерматоз. Заболевание характеризуется множественными пигментными пятнами на коже, которые возникают преимущественно на открытых частях тела ребенка вскоре после рождения. Очень часто у этих пациентов к периоду полового созревания уже возникают множественные синхронные и метахронные злокачественные опухоли кожи, в т. ч. меланомы. Заболевание развивается в результате дефекта репарации ДНК и имеет рецессивный тип наследования. Весьма незначительное число пациентов с этим заболеванием достигает зрелого возраста.

Меланоз Дюбрея также называют лентиго, старческое лентиго, меланотическая веснушка Хатчинсона. Клинически заболевание проявляется в виде своеобразных участков пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста. Наиболее часто меланоз Дюбрея локализуется на коже лица, но может возникнуть и в других анатомических областях тела. Его основные признаки — неравномерность пигментации пятна и неровность краев по типу географической карты. Такое пигментное образование с возрастом может достигать 5–10 см в диаметре. Гистологически данное поражение близко к пограничному невусу. Меланоз Дюбрея, как и пигментную ксеродерму, можно рассматривать как облигатный предрак. Однако в отличие от ксеродермы практически все опухоли, возникающие на фоне меланоза Дюбрея, являются меланомами.

В настоящее время установлено, что частота малигнизации невусов находится в прямой зависимости от их размеров по плоскости. Риск возникновения меланом кожи у людей с множественными маленькими по размеру пигментными невусами выше, чем в общей популяции (у человека, имеющего более 20 невусов, риск меланомы возрастает троекратно). Клинико-генеалогические исследования показали, что маленькие пигментные невусы чаще встречаются в семьях, характеризующихся аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью гена. Также замечено, что к факторам риска возникновения меланом относятся большое число невусов на коже и наличие экзофитных невусов.

Иссекать невусы следует только по косметическим соображениям и при подозрении на его перерождение в злокачественный. Это необходимо делать под наблюдением опытного онколога и всегда проводить квалифицированное гистологическое исследование пигментного образования

И все же определить истинную частоту возникновения меланом кожи из имеющихся у человека невусов достаточно сложно. Это возможно только в случае ранней диагностики меланом кожи, при тщательном гистологическом исследовании удаленной опухоли, а также на основании подробно собранного анамнеза.

Также необходимо помнить, что невусы не являются морфологически стабильной популяцией клеток, т. к. их локализация в слоях кожи в течение жизни человека претерпевает топические изменения. Ранний («молодой») пограничный невус из-за миграции невусных клеток из эпидермиса в дерму со временем может превратиться в интрадермальный. При сохранении над лежащими в дерме невусными клетками активности пограничных меланобластов эпидермиса невус становится сложным. Наконец, над уже «старым» интрадермальным невусом через определенный промежуток времени может вновь возникнуть пограничная активность, что приведет к образованию сложного невуса. Таким образом, есть морфологические доказательства возможности клинического появления и исчезновения невусов в течение жизни человека. Количество невусов кожи зависит от гормонального фона организма. Наибольшее их число проявляется к моменту полового созревания человека.

Патогенез

Меланома кожи уникальна в плане канцерогенеза, т. к. более 50% первичных меланом кожи развивается на фоне предсуществующих пигментных невусов. Это позволяет расценивать последние как факультативный предрак. Наиболее важными экзогенными этиологическими факторами данной опухоли являются УФ-радиация и травма невусов.

Механизм канцерогенного действия УФ-радиации заключается в том, что она способствует образованию в нормальных клетках высокоактивных свободных химических радикалов, которые повреждают ДНК и нарушают нормальную репарацию клетки (рис. 1).

Рис. 1. Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием УФ-радиации

Клинически указанный механизм канцерогенеза подтверждает следующий факт: меланома чаще возникает после однократного и интенсивного воздействия УФ-радиации (солнечного ожога).

Механизм канцерогенного действия травмы предсуществующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение, но сама травма не приводит к развитию опухоли. Клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно уязвимы, находясь в фазе митотического цикла. Поэтому интенсивное размножение (пролиферация) клеток может привести к их неопластической трансформации (рис. 2).

Рис. 2. Последовательность процессов возникновения меланом кожи в результате травмы предсуществующих пигментных невусов

Что касается эндогенных канцерогенных факторов меланомы кожи, то они воздействуют на длительно пролиферирующие нормальные клетки и ткани. Последние в результате могут трансформироваться в опухолевые.

См. окончание статьи →