Меланома: причины, симптомы и лечение (Окончание)

Окончание статьи. См. начало →

Диагностика

Несмотря на то что меланома кожи – опухоль визуальной локализации, в ряде случаев ее диагностика представляет определенную трудность. Основываясь исключительно на клинических данных, отличить пигментный невус от меланомы иногда вообще невозможно.

Обычно пациенты с меланомой кожи предъявляют жалобы на возникновение или рост уже имевшегося пигментного новообразования, появление кровоточивости и субъективные неприятные ощущения в области опухоли. Диагностическая ценность этих симптомов в значительной мере повышается при уточнении их длительности и динамики во времени.

Наряду с изучением пигментного новообразования обязателен осмотр кожных покровов всего тела. Визуальный анализ пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики его эволюционных изменений. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A — asymmetry (асимметричность). Для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B — boundary (граница). Край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С — color (цвет). Неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы: от черного до белого и голубого.

D — dimension (размеры). Диаметр более 6 мм, однако данная характеристика не является обязательной.

E — evolution или elevation (развитие или приподнятость). Какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес. — 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент).

Иногда данный алгоритм дополняют категорией H — hemorraghia (кровоточивость), т. к. при меланоме часто возникает кровоточивость поверхности опухоли.

Лучше запомнить признаки меланомы кожи поможет правило «ФИГАРО»:

Дополнительными клиническими признаками малигнизации могут также служить нарушение или полное исчезновение рисунка кожи на поверхности новообразования, шелушение, выпадение имевшихся волосков, появление уплотнений, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Сопоставление визуальной информации с данными анамнеза позволяет более точно осуществлять клиническую диагностику. С этой целью целесообразно использовать дополненную до 15 пунктов семиточечную глазговскую систему признаков малигнизации.

15 признаков перерождения «родимого пятна» в меланому (приводятся в порядке прогностического «утяжеления»):

1) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;

2) формирование блестящей, глянцевой поверхности невуса;

3) появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т. е. изменение его формы;

4) горизонтальный рост невуса;

5) появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса;

6) шелушение поверхности невуса с образованием сухих корочек;

7) отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса;

8) частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы — появление участков депигментации;

9) образование мелких узелков на поверхности невуса-меланомы;

10) вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями;

11) изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение;

12) изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой;

13) воспаление в области невуса-меланомы и в окружающих его тканях;

14) мокнутие и кровоточивость поверхности невуса-меланомы;

15) возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса-меланомы.

Выявление одного или нескольких из перечисленных симптомов позволяет клинически с большей долей вероятности установить правильный диагноз. При этом отдельные проявления активизации невуса имеют разное диагностическое значение. Так, два последних признака указывают не только на озлокачествление, но и на генерализацию опухолевого процесса и служат бесспорными доказательствами наступившего перерождения. При наличии же одного из перечисленных симптомов диагноз может быть недостоверным, т. к. первые признаки озлокачествления нередко трудно отличимы от обычных воспалительных изменений.

Методы специального обследования

Несмотря на кажущуюся простоту представленного выше диагностического алгоритма первоначальный анализ пигментного образования может быть затруднительным. Проблемы в визуальной оценке возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет.

Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи несколько десятков или сотен невусов. В данной ситуации проведение эксцизионной биопсии всех подобных образований не представляется возможным. Требуется более точная предварительная диагностика.

В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых считается эпилюминесцентная дерматоскопия. Она позволяет оценить как классические ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических признаков меланомы. В большинстве случаев удается дифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения.

К дополнительным методам обследования также относится радиоизотопная диагностика (32Р) и термография.

Несмотря на то что радиоизотопная диагностика (32Р) и термография дают высокий процент совпадений диагноза при меланоме, у пациентов с пигментными невусами в большом проценте случаев могут быть ложноположительные результаты

Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот и его обмен в опухолевой ткани повышен. В силу этого данный тест не только может иметь диагностическое значение, но и позволяет оценить эффективность проведенного лечения, прогнозировать течение заболевания, а также выявить субклиническое распространение опухолевых элементов. Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности его показателей.

Термодифференциальный тест основан на разнице температур между участком, пораженным опухолью, и симметричным участком здоровой кожи. Исследования проводят с помощью электротермометра путем измерения температуры каждого пораженного участка в 10 точках. Если средняя разница температур более 1 °С, полученные данные расценивают как положительные.

Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность установления правильного диагноза.

Метод диагностики меланомы, основанный на развитии спонтанной и лучевой меланурии (реакция Якша), сегодня представляет больше исторический интерес.

Цитологическое исследование, позволяющее уточнить диагноз меланомы на дооперационном этапе, выполняется исключительно при наличии изъязвления на поверхности опухоли или увеличенного лимфатического узла.

Если диагноз меланомы несмотря на проведенное обследование вызывает сомнение, проводят эксцизионную биопсию со срочным интраоперационным гистологическим исследованием. Она используется при опухолях менее 1,5 см в диаметре в областях, где ее иссечение не повлечет за собой выраженный косметический дефект, и заключается в полном иссечении опухоли с отступлением от ее краев на 2–10 мм.

Учитывая склонность опухоли к раннему гематогенному метастазированию, кроме общеклинического обследования пациентов с подозрением на меланому кожи, в обязательном порядке проводят рентгенографическое исследование органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При наличии клинических симптомов поражения костной системы и головного мозга дополнительно выполняется остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, КТ головного мозга.

При подтверждении диагноза меланомы немедленно выполняют радикальное хирургическое вмешательство. В исключительных случаях (если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом) оно может быть отложено на срок до 2–3 нед.

Терапия

В лечении меланомы кожи применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы, а также биологическая терапия (иммунотерапия). Выбор в значительной мере зависит от особенностей роста меланомы и стадии заболевания.

Стадия 0. Атипическая меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная меланома. Стандартом считается иссечение до 1 см от видимого края опухоли.

Местные рецидивы — повторные опухоли в зоне 2 см от послеоперационного рубца. Применяют иссечение в пределах здоровых тканей (1–3 см в зависимости от анатомической локализации). Альтернативный метод терапии местных рецидивов меланом конечностей — регионарная гипертермическая перфузия

Стадия I. Опухоль толщиной менее 0,75 мм иссекают на расстоянии 1 см от края, толщиной 0,75–1,5 мм — на расстоянии 2 см от видимого края.

Изучение эффективности лимфаденэктомии при меланоме I стадии показало отсутствие статистически значимых различий в выживаемости при наблюдении за пациентом в срок до 14 лет.

Стадия II. Опухоль толщиной 1,5–4 мм. Стандарт — иссечение на расстоянии 2 см от края опухоли. Использование низкодозной адъювантной иммунотерапии при меланомах II стадии показало достоверное увеличение безрецидивного периода в группе пациентов, получавших иммунотерапию, и явную тенденцию к улучшению их общей выживаемости.

Стадия III. Толщина опухоли более 4 мм. Лечебный стандарт — широкое иссечение первичной опухоли на расстоянии 3 см и более от края. При необходимости выполняют пластическое замещение образовавшегося дефекта кожи.

Адъювантное использование интерферона в высоких дозах способствует улучшению результатов хирургического лечения пациентов с меланомой III стадии за счет удлинения безрецидивного интервала, но не влияет на общую выживаемость. Однако преждевременно рассматривать высокодозный режим в качестве стандартной адъювантной терапии ввиду его высокой токсичности.

Стадия IV. Несмотря на малую чувствительность диссеминированной меланомы к химиотерапии стандарт лечения этой опухоли — системная химиотерапия. У большинства пациентов длительность ремиссий составляет 3–6 мес.

Хирургическое лечение меланомы IV стадии может проводиться при наличии изолированных метастазов в легких, ЖКТ, костях и головном мозге. Выполняют паллиативные резекции, которые в отдельных случаях весьма эффективны и значительно удлиняют жизнь.

Меланома — относительно радиорезистентная опухоль, однако паллиативная лучевая терапия может облегчать состояние пациентов. У больных с множественными метастазами в головной мозг, кости скелета и компрессией спинного мозга удается достичь значительного смягчения симптоматики и уменьшения размеров опухоли в результате облучения.

Пациентам из группы риска рекомендовано:

• ограничить пребывание на солнце, применять солнцезащитные кремы;

• не допускать травм пигментных пятен;

• удалять невусы в зонах, подверженных травме (трение одежды, бретелей, обуви);

• наблюдать за невусами, особенно на подошве, стопе, в ногтевом ложе;

• избегать профессиональных вредностей;

• своевременно лечить предраковые заболевания кожи.

Профилактика

Больные с наследственным или спорадическим синдромом диспластического невуса имеют высокий риск и должны наблюдаться в течение всей жизни. Солнечный ожог в детском возрасте, солярии или искусственные УФ-В-лучи без соответствующей защиты — дополнительные факторы риска.

Наблюдение в течение 5 лет при локальных стадиях с толщиной опухоли менее 1,5 мм и в течение 10 лет при других формах считают достаточным несмотря на редкие случаи и более поздних рецидивов. Анамнез, общий осмотр, включающий в себя оценку состояния регионарных лимфатических узлов, осмотр кожных покровов и пальпацию области удаленной первичной опухоли рекомендуют проводить каждые 3 мес. в течение первых 2 лет и далее каждые 6–12 мес.

Заболеваемость меланомой во всем мире, в т. ч. в России, увеличивается, а результаты лечения остаются малоутешительными, хотя за последние годы отмечена тенденция к улучшению. Успех терапии напрямую зависит от своевременности и правильности диагностики. Этот факт обусловливает необходимость знания врачами общей лечебной сети, среднего медицинского персонала и населения основных симптомов и признаков как самой меланомы, так и возможной малигнизации предсуществующих доброкачественных пигментных образований кожи, и повышения онкологической настороженности в отношении меланомы. Своевременное выявление, правильная диагностика и вовремя начатое лечение помогут значительно улучшить его результаты.