Акне: современные подходы к терапии

Угревая болезнь, известная в медицинских кругах как акне, — мультифакториальное заболевание сально-волосяных фолликулов, возникающее в результате их закупорки и гиперпродукции кожного сала. Лечение акне — «сизифов труд», марафон длиною в жизнь или объективная реальность?

В себорейных зонах (лицо, верхняя треть груди, спины, верхней части головы) находится от 400 до 900 сальных желез на 1 см². У взрослого человека за сутки выделяется до 20 г кожного сала. Его образование увеличивается при легкой степени акне в 1,3 раза, при средней — в 1,7, а при тяжелой — в 1,9. При акне кожное сало становится более вязким, густым и оказывает раздражающее воздействие на кожу. Максимальная активность сальных желез у здорового человека начинается в период полового созревания и длится до 24–25 лет.

Среди причин появления акне выделяют:

1. Гиперпродукцию кожного сала гиперплазированными сальными железами.
2. Фолликулярный гиперкератоз протоков сальных желез.
3. Размножение микроорганизмов.
4. Воспаление.

До 16-ти и старше

Угревая сыпь может появляться не только у подростков, но и у взрослых — как правило, на фоне эндокринных нарушений ( в т. ч. при длительном приеме ГКС, тестостерона, анаболических стероидов, прогестерона). Нередко клиническая картина сыпи может подсказать наличие сопутствующего заболевания. Например, расположение угрей у женщин вокруг рта и на подбородке указывает на патологию яичников. В случаях резистентной терапии угревой болезни у женщин следует исключить также опухоли надпочечника или яичника. У мужчин основной причиной угрей является изменение соотношения различных андрогенов. Описаны угри у спортсменов и культуристов, принимающих анаболические стероиды.

Угри могут также возникать у лиц, получающих противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные препараты, цитостатики, соли лития, препараты йода, хлора, брома, некоторые витамины, особенно В₁, B₂, В₆, В₁₂, D₂.

Выделяют также экзогенные угри, которые развиваются, как правило, у лиц с себореей при попадании на кожу различных веществ, обладающих свойством вызывать закупорку сальных желез и усиление гиперкератоза в устьях волосяных фолликулов. К ним относятся различные минеральные масла и смазки, препараты дегтя.

Для оценки степени тяжести акне пользуются классификацией, предложенной Американской академией дерматологии. В соответствии с ней выделяют 4 степени заболевания:

I степень (легкая) — характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул;

II степень ( легко-средняя) — комедоны, папулы, до 5 пустул;

III степень (средняя) — комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;

IV степень (тяжелая) — отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Акне, или угри встречается у 60–80% молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет. Более чем в одной трети случаев это заболевание требует серьезного длительного лечения. У половины пациентов наблюдаются снижение самооценки, депрессия, повышенная тревожность, социофобия. Около 74% пациентов начинают искать дерматолога после года попыток самолечения. У 5–15% пациентов с акне формируются тяжелые косметические изъяны (гипо- и гипертрофические рубцы).

Системная терапия

Ее обычно назначают при среднетяжелых и тяжелых формах, при плохом эффекте от местной терапии, ранней поствоспалительной пигментации, рубцовых изменениях, экскориированных акне, дисморфофобии.

При тяжелых формах угревой болезни показаны системные ретиноиды — изотретиноин.

При выраженном воспалении и большом количестве пустулезных элементов, при отсутствии эффекта от проводимой в течении 3-х месяцев наружной терапии применяют системные антибактериальные средства. Препараты первой линии — тетрациклин и его полусинтетические производные (доксициклин, миноциклин), альтернативными средствами являются эритромицини джозамицин (Вильпрафен). У женщин, особенно на фоне гиперандрогении, применяют оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом. Все используемые препараты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Системные препараты для лечения акне

Фармакологическая группа	Название препаратов
Производные изотретиноина	Роаккутан; Акнекутн; Сотрет
Производные ретинола пальмитата	Ретинола пальмитат
Оральные контрацептивы	Диане-35; Эрика-35; Беллуне 35; Ярина; Ярина плюс; Джес; Джес плюс; Хлое
Антиандрогены	Андрокур; Флутамид; Флуцином; Флутаплекс
Антибиотики	Минолексин; Юнидокс Солютаб; Доксициклин; Тетрациклин; Эритромицин; Вильпрафе

Местная терапия

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на патогенетические механизмы, лежащие в основе угревой болезни (см. табл. 2): гиперпродукцию кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа Р.асne и воспаление.

Наиболее часто в наружной терапии акне используются синтетические топические ретиноиды (изотретиноин, адапален, ретиноевая кислота) (см. табл. 3), бензоила пероксид, азелаиновая кислота, местные антибиотики, препараты цинка, а также их различные комбинации (см. табл. 4). Широко применяются комбинированные препараты (см. табл. 5).

Современные наружные средства наносятся на всю кожу лица (за исключением кожи век). Их можно комбинировать, но не следует наносить препараты одновременно. Наружная терапия угрей должна продолжаться в течение нескольких месяцев или до спонтанного разрешения акне. По достижении положительного эффекта лечение следует продолжить, но наносить наружные средства менее часто.

Таблица 2. Механизмы действия наружных препаратов при лечении акне

Препарат	Действие
Препарат	Кератолитическое/ антикомедогенное	Уменьшение продукции сальных желез	Антимикробное	Противовоспалительное
Изотретиноин	++	-	+	-
Адапален	+++	-	+	++
Бензоила пероксид	+	+-	+++	++
Азелаиновая кислота	++	-	++	+
Салициловая кислота	+	-	+	-
Клиндамицин	-	-	+++	++
Эритромицин	-	-	++	+

Примечание к таблице: (+++) выраженное действие; (++) умеренное действие; (+) слабое действие; (-) не оказывает

Таблица 3. Топические ретиноиды

МНН	Торговое наименование
Изотретиноин	Ретиноевая мазь; раствор Ретасол; гель Изотрексин
Адапален	крем и гель Дифферин; гель Клензит; гель Адолен; крем Адаклин

Таблица 4. Препараты для местного лечения акне, не являющиеся производными ретиноевой кислоты

Действующее вещество	Торговое наименование
Бензоила пероксид	Базирон АС 5% гель; Экларан 5 гель; Экларан 10 гель
Азелаиновая кислота	Азелик гель; Скинорен гель и Скинорен крем; Азикс-Дерм крем
Клиндамицин	Раствор Зеркалин; гель Далацин; 1% гель Клиндатоп

Таблица 5. Комбинированные препараты для местного лечения акне

МНН	Торговое наименование
Изотретиноин эритромицин	Изотрексин гель
Адапален бензиола пероксид	Эффезел гель
Адапален клиндамицин	Клензит-С гель
Бензоила пероксид клиндамицин	Индоксил гель
Цинка ацетат эритромицин	Зинерит раствор
Цинка гиалуронат	Куриозин гель