Дерматит: что исключить из списка контактов

Кожа — это защитник организма, своеобразная пограничная застава. Целостность ее границ часто пытаются нарушить вражеские агенты — различные химические вещества, бытовые, производственные раздражители и аллергены. Если им это удается, возникает контактный дерматит.

Дерматит — воспалительное заболевание кожи, которое обусловлено раздражающим или сенсибилизирующим действием на нее внешних раздражителей. В зависимости от характера раздражителя и механизма его действия на кожу различают простой контактный дерматит (ПКД) и аллергический, или сенсибилизационный (АКД).

По данным исследователей, в настоящее время до 80% людей встречается с проявлениями ПКД, в т. ч. профессионального характера, и 2–10% населения земного шара страдает АКД. Частота встречаемости контактной аллергии снижается в возрасте старше 40 лет, при этом у одного пациента из 6 возникает сенсибилизация к нескольким провоцирующим факторам. Общая классификация раздражителей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая классификация раздражителей

Вид раздражителя	Кто заболевает	Какое заболевание развивается
Безусловные (облигатные)	Вызывают развитие заболевания у 100% людей	ПКД
Условные (факультативные)	Лица, сенсибилизированные к данному аллергену	АКД

ПКД

Раздражители при ПКД делятся на физические, химические и биологические (табл. 2). Патогенез представлен на схеме.

Таблица 2. Классификация безусловных (облигатных) раздражителей

Физические факторы	Химические факторы	Биологические факторы
1. Механические: давление, трение, травма 2. Термические: повышенная и пониженная температура 3. Электрический ток 4. Облучение: УФО, радиация, рентгеновские лучи	1. Кислоты (серная, соляная в различных концентрациях) 2. Щелочи 3. Лекарственные препараты (перманганат калия и т. п.) 4. Дезинфицирующие средства (хлорамин, пливасепт, формальдегид и т. п.) 5. Боевые отравляющие вещества (люизит, сернистый, азотистый, кислородный иприт)	1. Растительного происхождения: крапива, ясенец, едкий лютик, молочай, борщевик, первоцвет, осока, ядовитый плющ 2. Биологического происхождения: гусеницы, москиты, медузы

Физические факторы

Химические факторы

Биологические факторы

1. Механические: давление, трение, травма

2. Термические: повышенная и пониженная температура

3. Электрический ток
4. Облучение: УФО, радиация, рентгеновские лучи

1. Кислоты (серная, соляная в различных концентрациях)

2. Щелочи

3. Лекарственные препараты (перманганат калия и т. п.)

4. Дезинфицирующие средства (хлорамин, пливасепт, формальдегид и т. п.)

5. Боевые отравляющие вещества (люизит, сернистый, азотистый, кислородный иприт)

1. Растительного происхождения: крапива, ясенец, едкий лютик, молочай, борщевик, первоцвет, осока, ядовитый плющ

2. Биологического происхождения: гусеницы, москиты, медузы

Схема. Патогенез ПКД

Развитие ПДК часто связано с профессиональной деятельностью пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Профессии и частые причины развития ПКД

Профессии	Причины
Работники общепита Уборщики Рабочие строительной и машиностроительной отрасли Работники молочных ферм Стоматологи Садовники Парикмахеры Домохозяйки Автомеханики Медсестры	Вода Средства для очистки кожи Стиральные порошки и растворители Кислоты и щелочи Технические масла Химикаты Медикаменты

Профессии

Причины

Работники общепита
Уборщики
Рабочие строительной и машиностроительной отрасли
Работники молочных ферм
Стоматологи
Садовники
Парикмахеры
Домохозяйки
Автомеханики
Медсестры

Вода
Средства для очистки кожи
Стиральные порошки и растворители
Кислоты и щелочи
Технические масла
Химикаты
Медикаменты

Клиника ПКД и его течение определяются силой (концентрацией), длительностью воздействия и природой раздражителя (табл. 4). Поражение кожи возникает немедленно или вскоре после первого контакта с раздражителем, площадь поражения строго соответствует площади контакта, сопровождается субъективными ощущениями (боль, жжение), быстро регрессирует после устранения раздражителя.

Таблица 4. Клинические стадии ПКД

Стадия	Вид раздражителя	Длительность воздействия	Клиника	Регресс

Эритематозная	Слабый	Непродолжительное воздействие	Эритема и отечность кожи	Несколько дней, проходит бесследно

Везикуло- буллезная	Сильный	Длительное воздействие	Везикулы и пузыри на гиперемированном, отечном фоне	Дни, недели, проходит бесследно

Язвенно- некротическая	Сверхсильный	Длительное воздействие	Развиваются очаги некроза и язвы, процесс сопровождается сильной болью	Длительный (недели, месяцы), остаются рубцы

Острый ПКД может быть вызван случайным воздействием сильных раздражителей (кипяток, горячее масло, кислоты, щелочи и т. д.). Хронический ПКД возникает в результате повторных воздействий, повреждающих кожу (трение, низкие температуры, растворители, обезжиривающие вещества).

Кожа лица, тыльной стороны кистей, межпальцевых промежутков более проницаема по сравнению с другими участками для различных химических веществ. Они повреждают кожу, разрушая при этом естественные свойства кератина, удаляя липиды рогового слоя, изменяя способность удерживать воду.

Общие признаки ПКД

Воздействие только безусловного (облигатного) раздражителя.

Отсутствие сенсибилизации (сопровождается болью, жжением), отрицательные скарификационные тесты на возможные аллергены.

Возникает сразу после воздействия раздражителя или после непродолжительного скрытого периода.

Степень выраженности дерматита зависит от силы и времени действия раздражителя.

Зона поражения строго соответствует месту действия раздражителя, очаг не расположен к периферическому росту.

В клинической картине преобладает эритема при остром процессе и сухость, трещины, гиперкератоз — при хроническом.

Возможен быстрый регресс воспалительных явлений.

Лечение

Применяется местная терапия, выбор средств зависит от стадии и формы ПКД (табл. 5).

Таблица 5. Лечение

Стадия	Принципы лечения

Эритематозная	Индифферентные кремы (2% анестезиновый, крем Унны), гормональные кремы или мази (Элоком 0,1%; Адвантан 0,1%; Латикорт 0,1%; Целестодерм В 0,1%; Кутивейт 0,05%; Белодерм 0,05%; Афлодерм 0,05%)

Везикуло- буллезная	Пузыри вскрыть, нанести анилиновые красители (раствор Фукорцина), можно делать примочки с 2% раствором борной кислоты или крепким раствором чая или с 0,05% раствором Хлоргексидина биглюконата (при присоединении вторичной инфекции), гормональные эмульсии, гели, растворы, лосьоны (эмульсия Адвантан 0,1%; гель Флуцинар 0,025%; раствор Латикорт 0,1%; лосьон Элоком 0,1%). При присоединении вторичной инфекции — аэрозоли Полькортолон ТС; Оксикорт

Язвенно- некротическая	В первую очередь очищают рану, используя энзимы (порошок Химотрипсин или повязка Пара Пран с химотрипсином), для очищения и заживления — Куриозин-раствор или гель, анилиновые красители (раствор Фукорцина), Винилин (бальзам Шостаковского), в дальнейшем для заживления — мазь Биопин 5% и т. п.

Хроническая форма	Ванночки с крахмалом, 1–2% салициловая мазь, мази с нафталанской нефтью — Нафтадерм или Лостерин, гормональные мази: Элоком 0,1%; Адвантан 0,1%; Флуцинар 0,025%; Латикорт 0,1%; Белодерм 0,05%; Фторокорт 0,1%; Синафлан 0,025%; Локоид 0,1%; Кутивейт 0,05%; Дермовейт 0,05%. Кремы, содержащие мочевину: крем Лекарь с мочевиной, Топикрем 10, Урьяж (Кератозан 15) и т. п.

АКД

Аллергический контактный дерматит наблюдается у 5–10% населения всего мира и у 15–20% от общего числа дерматологических больных. Наиболее часто АКД встречается у женщин 20–40 лет, с возрастом риск развития снижается. Известно более 3000 веществ, способных вызвать АКД (наиболее распространенные представлены в табл. 6 и 7). Для разных стран и регионов характерны свои наиболее часто вызывающие АКД аллергены.

Таблица 6. Основные вещества, вызывающие АКД

Растения	Металлы и соли металлов	Вещества, содержащие каучук	Другие
1. Ядовитый дуб 2. Хризантема 3. Артишок 4. Маргаритка 5. Гиацинт 6. Нарцисс 7. Сельдерей 8. Цитрусовые 9. Лишайник 10. Примула	1. Никель и его производные 2. Дихромат калия 3. Бихлорид ртути 4. Сульфат и хлорид кобальта 5. Хлорид золота 6. Сульфат меди 7. Нитрат серебра 8. Хлорид алюминия 9. Мышьяковый натрий	1. Тиурам 2. Меркапто- бензотиазол 3. Дибензотиазол дисульфид 4.Парафенилендиамин	1. Этилендиамин 2. Формалин 3. Деготь 4. Хром и его производные 5. Бензокаин 6. Ланолин 7. Воск 8. Урсол 9. Ароматизаторы 10. Азокраситель 11. ДДТ 12. Акрил

Таблица 7. Основные вещества, сенсибилизирующие кожу, и их источники

Вещества	Источники

1. Лекарства, антисептики	Мази, кремы, гели, растворы, мыло

2. Формальдегид	Одежда из хлопка или других тканей с указанием, что не мнется

3. Парафенилендиамин	Красители тканей, меха, кожи (черных, голубых и коричневых цветов)

4. Этилендиамин	Консерванты в кремах, мазях, свечах

5. Никель и его производные	Стиральные порошки, красители для керамики, ювелирные изделия, гальванические металлические изделия (например, пряжки от ремней)

6. Хром и его производные	Цемент, чернила, паста для шариковых ручек, посуда

7. Каучук и его производные	Резиновые изделия (перчатки, коврики), клейкие ленты, пластырь, бандажи, эластичные ткани

Патогенез

Механизм развития АКД обусловлен индивидуальной иммунологической сенсибилизацией. Чаще всего возникает в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа по Coombs и Gell (IV тип аллергической реакции), при которой формируются нарушения гомеостаза в коже, что облегчает дальнейшую иммунологическую сенсибилизацию.

В основе АКД лежит моновалентная сенсибилизация кожи. Интервал от первичного воздействия аллергена до формирования симптомов заболевания составляет обычно 10–14 дней. Но он может и варьироваться от сравнительно короткого (2–3 дня, например, при воздействии сильного сенсибилизатора) до весьма длительного (несколько месяцев в случае слабого сенсибилизатора, например, солей хромовой кислоты).

При повторных контактах со специфическим антигеном происходят активация клеток памяти и пролиферация активированных Т-лимфоцитов, выделение медиаторов и миграция цитотоксических Т-клеток. Процесс сопровождается развитием экзематозной воспалительной кожной реакции в месте контакта (аллергическая реакция IV типа). Эта фаза длится от 12 до 72 ч.

Клиника

Начало заболевания характеризуется сухостью кожи, затем отмечаются покраснение и отек. Образуются папулы, пузырьки, которые могут сливаться, вскрываться с образованием мокнущих очагов. Отмечаются зуд, жжение.

Сейчас для лечения АКД применяют топические ингибиторы кальциневрина

Общие признаки АКД

Воздействие условного (факультативного) раздражителя.

Необходим период сенсибилизации (он может длиться от 4–10 дней до нескольких лет).

Сенсибилизация моновалентная, иногда групповая.

Выраженность воспалительной реакции не зависит от дозы и продолжительности действия раздражителя, а определяется степенью сенсибилизации.

Субъективные жалобы: зуд, жжение.

Сыпь выходит за пределы действия аллергена, очаг обладает наклонностью к периферическому росту.

Сыпь полиморфная (одномоментно имеются папулы, пузырьки, эритема и т. п.), полиморфизм истинный.

Высыпания сохраняются до 3 недель после однократного контакта с аллергеном.

Самостоятельного разрешения высыпаний не происходит, требуется медикаментозное лечение.

Высыпания рецидивируют, если контакт повторяется.

Диагностика

Для подтверждения диагноза АКД используют иммунологические реакции in vitro со специфическими аллергенами, а также кожные пробы: кожный аппликационный тест (patch — тест на 48–72 часа), прик-тест, скарификационный тест. Кожные пробы с веществами, возможно, вызвавшими развитие АКД, проводят не ранее чем через месяц после регресса острых проявлений или на фоне полной ремиссии.

Лечение

В первую очередь необходимо исключить контакт с раздражителем или аллергеном. В острой стадии, при отеке и мокнутии, показаны влажно-высыхающие повязки, топические ГКС в форме эмульсии, кремы. В тяжелых случаях выраженные проявления АКД лечат с помощью пероральных, а при необходимости и парентеральных антигистаминных препаратов.

Недавно для лечения АКД стали применять топические ингибиторы кальциневрина: пимекролимус (крем 1% Элидел) и такролимус (мазь Протопик 0,03% и 0,1%). Они оказывают противозудное, противовоспалительное действие и не обладают атрофогенным эффектом.

Из других средств наружной терапии и ухода интерес представляют лечебно-косметические препараты, которые восстанавливают поврежденный кожный барьер. Средства лечебной косметики увлажняют эпидермис, устраняют сухость и стягивание кожи, уменьшают шелушение и трещины, обеспечивают хорошую защиту кожи, предотвращают поступление через нее аллергенов и токсинов.

Прогноз при АКД, как правило, благоприятный. При своевременном выявлении причинно-значимого аллергена и устранении контакта с ним симптомы заболевания разрешаются в течение нескольких недель. Достаточная информированность пациента о природе заболевания значительно уменьшает возможность перехода болезни в хроническую стадию.

Контактных дерматитов можно избежать, если соблюдать правила гигиены, техники безопасности и охраны труда, исключить производственные, бытовые раздражители и аллергены или использовать средства индивидуальной защиты.