Послеродовая депрессия

Депрессивное расстройство в последние десятилетия становится все более распространенным заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, им страдают более 121 млн человек, и это только официально зарегистрированные случаи. Реальность намного хуже — более 350 млн человек.

Уже сейчас в развитых странах депрессия занимает 2-е место среди всех заболеваний по такому параметру, как потеря трудоспособности. Послеродовая депрессия (ПРД) выводит из строя молодежь: она затрагивает в первую очередь людей, находящихся на вершине репродуктивного и профессионального периода жизни. И, к сожалению, эта патология имеет динамику роста заболеваемости.

Если тщательно рассмотреть все случаи ПРД в динамике, то выяснится, что это не одно заболевание, а группа болезней, объединенных ведущим синдромом (депрессия) и временем манифестации (ранний послеродовый период), но различных по этиопатогенезу. Поэтому сам термин — ПРД — довольно условен, т. к. включает в себя разные заболевания. И врач, сталкиваясь с депрессивным расстройством в послеродовом периоде, не может во многих случаях сформулировать точный диагноз. Чаще в этом случае используются термины «депрессивный эпизод», «кратковременная депрессивная реакция» и пр. И только в процессе наблюдения за пациентом становится понятно, с каким заболеванием мы столкнулись. Потому что депрессивное расстройство в послеродовом периоде может быть не только психогенным, но и эндогенным, экзогенно-органическим. Рассмотрим отличия этих групп депрессии.

Психогенная депрессия

Я бы назвал ее истинной послеродовой депрессией. Она является невротической, т. е. вызванной сильным стрессом, которым стали беременность и роды. И хотя это нормальные физиологические процессы, естественные для организма женщины, ряд факторов может способствовать развитию патологического процесса:

проблемы со здоровьем ребенка — недоношенность, врожденные пороки, неблагоприятное течение родов (кесарево сечение, гипоксия плода, родовые травмы, инвалидизация или смерть ребенка). Такие потрясения могут вызвать депрессивную реакцию с идеями обвинения себя, медицинского персонала, постоянной погруженности в переживания. Депрессия часто сочетается с тревожным компонентом и со временем ослабевает, теряет свою остроту;

проблемы в самой семье — нежелательный ребенок, особенно для отца, неприятие новорожденного родителями, мать-одиночка и пр. Основа переживаний заключается в страхе матери остаться одной, без поддержки, потерять партнера (мужа, друга), не справиться самой с обязанностями матери, материальные трудности и пр. Как правило, это тоже тревожная депрессия, которая разрешается, если мать почувствует поддержку или поймет, что страхи оказались напрасными;

нежелательный ребенок для самой мамы. Известно много случаев, когда женщины сами отказывались от своих детей, несмотря на увещевания родных, медиков, психологов. То есть они шли осознанно на этот шаг. Но в дальнейшем, через некоторое время (иногда месяцы и годы), меняли свое решение и бросались искать своих оставленных детей по домам ребенка, приемным семьям. У таких матерей в послеродовом анамнезе часто обнаруживаются признаки депрессии, связанные с чувством вины перед ребенком и искренним сожалением о своем поступке. Другой вариант — развитие депрессии на фоне отсутствия любви к ребенку (беременность от нелюбимого мужчины, последствия насилия), которое сочетается с «вынужденным» уходом за малышом. Конечно, ситуация может нормализоваться, и ребенок со временем будет восприниматься родным, что благоприятно скажется и на самочувствии женщины;

очень желанный» ребенок. Такой фактор также можно выделить, особенно если беременность долго не наступала или имелись заболевания у будущих родителей, которые приближали к нулю шансы иметь детей, но все же забеременеть удалось. Ребенок в таких случаях становится для матери не просто долгожданным, он архиважен для нее. И то нервное напряжение, тревога, страх за его здоровье во время беременности и после рождения могут сказаться на эмоциональной сфере матери. Особенно если мама изначально имела в своем характере такие черты, как мнительность, склонность к тревожности и преувеличению.

Эндогенная депрессия

Это врожденное, генетически обусловленное заболевание, возникающее в любом возрасте без причины или после воздействия «пускового фактора» — болезни, травмы, стресса, родов и т. д. Эндогенная депрессия фактически не имеет никакого отношения к самим родам. Беременность и роды не являются причинами заболевания, они лишь становятся провоцирующими факторами, которые дают толчок к уже существующему внутри человека депрессивному расстройству. И если бы роды не вызвали депрессию у таких женщин, это бы сделало что-нибудь другое, или она наступила бы без видимых предпосылок. Сюда можно отнести биполярное аффективное расстройство и другие эндогенные заболевания, в т. ч. неаффективного спектра.

Экзогенно-органические депрессии

Также не являются чисто послеродовыми. Изначально у матери должен быть органический дефект центральной нервной системы в результате заболевания или травмы головного мозга. Беременность и роды являются лишь дополнительной нагрузкой ( в т. ч. гормональной) на поврежденную ЦНС, которая не в состоянии справиться с этим физиологическим (и не опасным для здорового организма) актом, с последующим развитием депрессивных расстройств.

Как мы видим, депрессия послеродового периода не всегда является ПРД как таковой. В некоторых случаях это начало другого нервно-психического заболевания. Поэтому трудно сразу точно установить диагноз — требуется наблюдение за динамикой болезни. Иногда даже годы. В любом случае таких пациентов необходимо лечить, используя все принципы терапии депрессивных расстройств с поправкой на те особенности, которые имеются у матери-пациентки.

При необходимости назначения ЛС нужно прекратить грудное вскармливание, постараться назначать минимально эффективные дозы, использовать препараты с наименьшими побочными эффектами, особенно на нервную систему (раздражительность или, наоборот, вялость, сонливость), потому что женщина должна оставаться матерью и заниматься ребенком.

Наиболее предпочтительными препаратами при лечении психогенной ПРД в амбулаторных условиях являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — эсциталопрам (Ципралекс, Селектра, Элицея, Эйсипи, Ленуксин), сертралин (Золофт, стимулотон, Асентра, Серената, Серлифт, Торин), пароксетин (Паксил, Рексетин, Плизил, Адепресс, Сирестилл), флувоксамин (Феварин), циталопрам (Ципрамил, Сиозам, Опра, Циталорин, Цитол), флуоксетин (Прозак). Данная группа антидепрессантов обладает наиболее благоприятным соотношением «риск — польза». Иногда в качестве антидепрессантов первой линии или при неэффективности СИОЗС применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Это венлафаксин (Велаксин, Велафакс, Эфевелон, Венлаксор), дулоксетин (Симбалта, Интрив), милнаципран (Иксел). Они обладают дуальным действием, что в ряде случаев увеличивает эффективность лечения, но при этом несколько снижается переносимость СИОЗСиН в начальный период приема препарата по сравнению с СИОЗС. Побочные эффекты часто выражены сильнее, но, как правило, они временны, и через несколько дней организм адаптируется, состояние нормализуется.

В лечении ПРД используются антидепрессанты других групп: миртазапин (Ремерон, Мирзатен, Миртазонал, Каликста, Мирталан, Ноксибел, Эспритал), миансерин (Леривон); тразодон, агомелатин (вальдоксан). Но чаще всего они не являются препаратами начального выбора, а применяются в качестве аугментации (усиления действия) антидепрессантов СИОЗС и СИОЗСиН при недостаточной эффективности последних. В более тяжелых случаях, особенно при суицидальных тенденциях, требующих стационарного лечения, вышеперечисленные антидепрессанты уступают место более традиционным, менее селективным, но имеющим более быстрое начало: инъекционные формы — антидепрессантам групп ТЦА, ингибиторам МАО, тетрациклическим антидепрессантам и пр. Тем не менее данные препараты все реже используются вне стационара из-за большого числа побочных эффектов и плохой переносимости.

Нельзя забывать о психотерапии. Известно, что сочетание ее с лекарственным лечением дает наилучшие результаты. Конечно, очень важна помощь родных молодой мамы. Родственники должны быть глазами врача, его первыми помощниками, они могут заметить то, что не видит сама больная. Особенно важна их помощь в предотвращении суицидов. Доктор не может круглосуточно находиться рядом с больной, помещение ее под наблюдение медперсонала больницы обосновано только в крайних случаях. Поэтому роль близких становится важнейшей, и наладить с ними доверительный контакт — это одна из задач врача. Такие совместные усилия в большинстве случаев приводят к положительному исходу первичного эпизода депрессии.