Ensase.net

«Вредные» старики. А если это депрессия?

Депрессия — это психическое заболевание эмоциональной сферы, которое характеризуется стойким пониженным настроением с чувством тоски, печали, тревоги, безысходности, снижением интереса к жизни, способности радоваться и получать удовольствие. Депрессия сопровождается также соматическими симптомами (физическая слабость, снижение аппетита, бессонница) и болевыми ощущениями.

 

Депрессии пожилого возраста на самом деле куда более распространены, чем считалось ранее. По данным ВОЗ, отдельные депрессивные симптомы имеют место у 40% пациентов преклонного возраста. А развернутая депрессия (уже согласно европейским исследованиям) встречается среди лиц пожилого возраста в среднем у 12,3%. Женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины. Причем у слабого пола она в основном развивается в возрасте 50–60 лет, у мужчин — в 55–65 лет.

 

Комплекс утраты

Депрессивные состояния у пожилых имеют свои особенности:

• преобладание мягких, стертых, маскированных форм (у более молодых пациентов превалирует «большое депрессивное расстройство»);

• склонность к хроническому, рецидивирующему течению;

• частота коморбидности депрессивного расстройства с выраженной тревогой выше, чем в других возрастных группах. Особенно она усиливается в вечерние и ночные часы;

• отчетливая связь в возникновении и тяжести течения депрессии с сопутствующими соматическими заболеваниями: чем тяжелее физические недуги, тем выраженнее депрессия;

• специфические психологические негативные факторы, которые можно назвать симптомокомплексом «утраты» в широком его смысле:

— утрата физического здоровья, былой силы, выносливости, появление немощности, затруднение ухода за собой;

— разрыв прежних связей, потеря друзей, близких, в т. ч. в результате переезда, смерти и пр.;

— редкое общение с детьми, внуками: они заняты своими делами, и если раньше человек сам мог посетить близких, то с возрастом это становится все труднее из-за физического ослабления;

— невостребованность в профессиональной сфере после ухода на пенсию. Все это добавляет к трагедии немощности еще и чувство одиночества;

• с возрастом падает способность к адаптации, труднее переносятся любые перемены. Сложнее контролировать эмоции (недержание аффекта), все пристальнее человек «прислушивается» к своим ощущениям, к здоровью. Примерно 25% пожилых людей переоценивают тяжесть своих болезней, отсюда склонность к развитию ипохондрических идей (безосновательная уверенность в наличии тяжелого заболевания). Этому способствуют большое количество свободного времени, низкая востребованность и загруженность делами. Когда ничто не отвлекает от мыслей о самом себе и своих болезнях (которые накопились с возрастом), об ощущениях в теле; от воспоминаний о былой силе, самостоятельности и от сравнений с тем, что изменилось с возрастом;

• пожилых людей часто сопровождают мысли об упущенных в прошлом возможностях, совершенных ошибках. Они склонны тяжело переживать ситуации из прошлого, осознавая, что изменить, исправить уже нет времени. Попытки объяснить, что эти ошибки не фатальны (их совершают все), кажутся такому человеку неискренними и часто дают обратный эффект;

• возникновение депрессии у пожилых в большей степени, чем у молодых людей, связано с органическим поражением головного мозга. Возрастные изменения церебральных сосудов (атеросклероз, потеря эластичности и пр.) приводят к хронической ишемии головного мозга. Появляются признаки атрофии коры головного мозга и подкорковых структур. Все это сказывается в той или иной мере на функциональных возможностях нейронов.

Вклад ЛС

Также не стоит забывать, что пожилые имеют, как правило, значительное количество заболеваний и соответственно принимают много лекарств. Некоторые из них в сочетании с органическим поражением головного мозга могут способствовать возникновению депрессии. Это:

• гипотензивные препараты:
• бета-блокаторы;
• метилдопа;
• блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин);

• дигоксин;

• кортикостероиды (преднизолон);

• анальгетики:
• опиоиды;
• кодеин;

• НПВС, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб);

• ЛС, показанные при паркинсонизме (леводопа, амантадин, тетрабеназин).

 

«Одиночество в толпе»

Развивается депрессия, как правило, медленно, скрытно, маскируясь соматическими симптомами, жалобами на ухудшение физического состояния, новых болезней. И за «фасадом» этих расстройств депрессия диагностируется зачастую с опозданием. А сам пожилой человек не верит, что проблема лежит в плоскости души.

Иногда болезнь возникает остро, если ей предшествует психическая травма или острое заболевание. Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за свое здоровье, тревожность за состояние родных и материальное благополучие. Усиливаются впечатлительность, мнительность, ранимость. Депрессия также может проявиться дисфорическими явлениями — мрачностью, угрюмостью, недовольством, ворчливостью, раздражительностью по незначительным причинам. Это может создать сложности в общении, привести к потере социальных и родственных связей. Возникает «одиночество в толпе».

Нередко при депрессии позднего возраста на первый план выступают жалобы на снижение памяти, затруднение запоминания, быстрое забывание, трудности с концентрацией внимания. Однако эти интеллектуально-мнестические нарушения не являются истинно дементивными (хотя в позднем возрасте, конечно, могут присутствовать и явления деменции), они связаны с расстройством эмоционально-волевой сферы и носят обратимый характер.

Как правило, за медицинской помощью ни больной, ни родственники не обращаются или делают это поздно, часто с уверенностью в наличии другого заболевания. Диагноз «депрессия» признается не сразу, соответственно, лечение отвергается. Заставить пожилого человека лечиться иногда невозможно, и страдания больного затягиваются.

Все эти факторы часто приводят к появлению мыслей о смерти. Это может быть «пассивное» желание умереть от несчастного случая, болезни, «уснуть и не проснуться». Но и риск суицида может быть высок. Ведь пожилой человек испытывает не только психологические страдания, но и физические.

 

Лечение

Лечение депрессии — сложная проблема даже у более молодых групп пациентов. В пресенильном и сенильном периоде это осложняется наличием хронических заболеваний, приемом лекарств различных групп, возрастными изменениями головного мозга и его кровообращения. В целом принципы терапии остаются неизменными:

• психотерапия, в которой участвует не только врач-специалист, но и по возможности родственники больного. Цель психотерапии — показать, что человек не потерял своей значимости для окружающих, родных, помочь ему восстановить старые и наладить новые социальные связи, общение по интересам. Привлечь к воспитанию молодого поколения, но не в виде физической нагрузки (это лишь приведет к усталости), а попросить поделиться опытом и знаниями. Человек должен почувствовать себя снова востребованным;

• назначение антидепрессантов. Это обязательный пункт в лечении. Надо учитывать возраст, сопутствующие болезни и уже применяемые лекарства. Наиболее предпочтительны по соотношению «риск — польза» современные антидепрессанты селективного спектра, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): эсциталопрам, пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин и др. С них начинают лечение.

Назначают также СИОЗСиН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), наиболее применяемый — дулоксетин. За счет действия сразу на два «нейротрансмиттера настроения» он может оказаться более эффективным, чем СИОЗС. Поэтому препарат часто назначается при недостаточной эффективности последних.

Селективные антидепрессанты, как правило, хорошо переносятся и не вступают в значимые взаимодействия с препаратами других групп. Конечно, не потеряли своей актуальности трициклические антидепрессанты, имеющие, пожалуй, наиболее выраженный эффект. Но большое количество побочных действий, особенно нежелательных для пожилых людей, ограничивает их применение. Чаще такие ЛС назначаются в стационарах, когда требуется быстрый и мощный эффект (например, при суицидальных тенденциях);

• препараты других групп как вспомогательные средства. Для купирования тревоги назначаются транквилизаторы, желательно не вызывающие миорелаксацию (она сопровождается слабостью, вялостью, снижением и без того невысокой активности). Кроме того, есть опасность, что эти эффекты пациент может принять за ухудшение состояния или связать с неправильным лечением. Поэтому феназепам и другие бензодиазепины актуальны лишь при тревожном возбуждении, ажитации. В качестве длительной терапии эти ЛС нежелательны, т. к., кроме миорелаксации, в снотворных дозах могут вызывать «путаницу» памяти, амнестическую дезориентировку и даже парадоксальный эффект возбуждения. Лучше применять дневные транквилизаторы этифоксин, тофизопам, медазепам или растительные седативные средства (не относятся к транквилизаторам);

• антипсихотические средства используются, но реже. Предпочтение снова отдается наиболее переносимым — атипичным нейролептикам (кветиапин, оланзапин, рисперидон). Данная группа назначается в более тяжелых случаях, она усиливает антидепрессивный эффект, уменьшает психотические явления (если они имелись), обладает противотревожным, стабилизирующим настроение, антифобическим действием;

• ноотропы. Учитывая значение нарушения мозгового кровообращения в развитии депрессии, целесообразно назначать ноотропную терапию. Но сильно стимулирующих препаратов лучше избегать. Например, пирацетам может привести к бессоннице, раздражительности, усилению дисфории. Лучше использовать кавинтон, пикамилон, винпоцетин, аминалон, ноопепт, Тенотен (обладает противотревожным действием). Также нужно упомянуть антиоксидант Мексидол. Он защищает нейроны от неблагоприятных воздействий, делает их более «живучими», кроме того, имеет анксиолитический эффект, что полезно для лечения депрессии позднего возраста.

В целом, несмотря на возрастные сложности лечения, депрессия поддается терапии. Основная сложность состоит в распознавании болезни, убеждении больного обратиться к психиатру-психотерапевту, поддержке родных и близких. Если все эти условия будут соблюдены, то можно рассчитывать на благоприятный результат лечения.

---