Медицинский информационно-справочный ресурс
Боль в горле: причины и диагностика (Продолжение)
Продолжение статьи. См. начало →
Боли, связанные с поражением лор-органов
Ангина (тонзиллит) — воспаление лимфоидной ткани преимущественно небных миндалин. Возбудителем острого тонзиллита чаще всего является β-гемолитический стрептококк группы, А; с той же частотой встречаются заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна — Барра и респираторными вирусами (чаще аденовирусами). Источником инфекции обычно бывают больные тонзиллитом или носители основных возбудителей ангины. Любой воспалительный процесс сопровождается воспалением шейных лимфоузлов, гиперемией, отечностью миндалин, язычка и глотки.
При стрептококковой ангине наблюдаются сильная боль в горле, выраженный лихорадочный синдром, разлитая гиперемия на стенках глотки и отек небных миндалин.
Симптомы ангины нестрептококкового происхождения зависят от вида возбудителя. Например, боль в горле в сочетании с везикулезными высыпаниями на задней стенке глотки и слизистой полости рта характерна для поражения вирусом простого герпеса.
При герпетической ангине, вызванной энтеровирусом Коксаки, А, отмечается гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, язычка и миндалин, появляются мелкие папулы с красным венчиком размером 1–2 мм, превращающиеся в везикулы. Синдром интоксикации выражен умеренно, температура тела повышается до 38 °С, наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов.
В зависимости от клинического течения и фарингоскопических признаков ангина подразделяется на несколько видов (рис. 1).
Рис. 1. Виды ангины
Наиболее часто развиваются катаральные, фолликулярные и лакунарные формы ангины.
При катаральной ангине вначале возникают сухость и саднение в горле. Затем присоединяются умеренные боли в горле при каждом глотательном движении. Температура тела субфебрильная. Отмечается регионарный лимфаденит. Для средней части глотки характерны гиперемия и увеличение небных миндалин, при этом налеты отсутствуют. В анализе крови — небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Катаральную ангину чаще всего приходится дифференцировать с вирусным фарингитом. Диагноз ангины более вероятен, если у пациента на фоне боли в горле отсутствуют кашель и насморк, но отмечаются увеличение и болезненность лимфатических узлов.
Фолликулярная ангина обычно протекает тяжело, с резко выраженной интоксикацией. Болезнь начинается внезапным ознобом, сильно повышается температура тела (до 40 °С). Боли в горле особенно усиливаются при глотании, иногда иррадиируют в ухо. Наблюдаются общая слабость, головная боль, боль в конечностях и пояснице.
При осмотре глотки отмечаются резкая гиперемия и инфильтрация небных дужек, набухание и отечность небных миндалин. В них видны нагноившиеся фолликулы беловато-желтого цвета величиной с булавочную головку, которые часто вскрываются с образованием язвочек.
Лакунарная ангина характеризуется возникновением в устьях лакун миндалин бело-желтых налетов, которые могут иногда сливаться. Налеты снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между двумя шпателями. Кроме того, наблюдаются выраженный отек и гиперемия миндалин. Общие симптомы лихорадки и интоксикации схожи с таковыми при фолликулярной ангине или еще более выражены. Подчелюстные лимфатические узлы при фолликулярной и лакунарной ангине увеличены, болезненны.
Диагностика. В крови — выраженный лейкоцитоз (до 20×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена до 40–50 мм/ч.
Ангина может быть проявлением различных заболеваний организма, например заболеваний крови или некоторых инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии). Иногда встречается ангина язычной миндалины, при которой боль в горле локализуется посредине и снизу (область корня языка) и иррадиирует в зубы нижней челюсти
Аденоидит острый. У детей может возникать, но значительно реже, чем ангина, изолированное острое воспаление носоглоточной миндалины. Заболевание проявляется лихорадкой, сухостью и саднением в глубине носа, умеренной болью в горле при глотании.
Диагностика. При задней риноскопии обычно выявляется покрасневшая и увеличенная носоглоточная миндалина со слизистым экссудатом.
Ангина язычной миндалины. Встречается реже, чем воспаление небных миндалин. Общие симптомы такие же, как при других ангинах. Возникают боли при глотании, появляются краснота и припухлость язычной миндалины, которая иногда покрывается желтоватым налетом, как при лакунарной ангине.
Диагностика. Необходима консультация отоларинголога.
Ангина агранулоцитарная. Это заболевание, при котором полностью или почти полностью из периферической крови исчезают гранулоциты. Выделяют две формы агранулоцитоза — миелотоксическую (цитостатическую) и иммунную (после приема некоторых лекарственных средств: амидопирина, сульфаниламидов, бутадиона, фтивазида и др.). Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до 40 °С, проявляется ознобом, болями в горле. При осмотре глотки виден некротический и гангренозный распад с грязно-серым налетом, часто распространяющимся на гортань и пищевод. Впоследствии образуются глубокие язвы в области миндалин, остальной части глотки, полости рта. Появляются желтyxa, боли в суставах, бред, частый и малый пульс, белок в моче.
Диагностика. Определяется по сочетанию некротической ангины и характерным изменениям крови (выраженная лейкопения и отсутствие гранулоцитов). Необходима консультация гематолога.
Ангина моноцитарная. Болезнь начинается с внезапного озноба, повышения температуры тела до 40 °С и выше. Пациентов беспокоит боль в горле. Через несколько дней увеличиваются подчелюстные, шейные и другие лимфатические узлы, которые на ощупь становятся плотными и болезненными. Наблюдается увеличение селезенки, при пальпации она плотная и малочувствительная.
Изменения в глотке сначала похожи на катаральную или фолликулярную ангину; затем появляются точечные или пленчатые желтовато-серые налеты, напоминающие дифтерию. Налеты на миндалинах остаются долго (2–3 нед.).
Диагностика. При исследовании крови обнаруживают резкое увеличение числа моноцитов (до 70–75%) при умеренном лейкоцитозе. Нередко наблюдается лимфоцитоз.
Дифтерия зева. Это острое инфекционное заболевание, вызываемое граммположительной палочкой (бациллой Лёффлера), которое обычно передается воздушно-капельным путем. Болезнь может иметь токсическую и нетоксическую форму.
Для заболевания типично появление сероватых или желтоватых точечных налетов на умеренно отечной и гиперемированной поверхности миндалин, характерный симптом дифтерии — стекловидный отек мягкого неба и язычка.
Локальная дифтерия зева протекает под видом лакунарной или фолликулярной ангины
Боль в горле выражена нерезко и длится 3–4 дня. Точечные налеты на миндалинах, сливаясь, образуют беловатые или желтоватые островки, которые, разрастаясь, имеют вид плотно сидящих корок. При распространенной дифтерии зева пленки переходят на дужки и мягкое небо.
Диагностика. Отмечают своеобразное поражение глотки, проводят бактериологическое исследование (мазок из глотки на бациллу Лёффлера). При подозрении на дифтерию вводят противодифтеритическую антитоксическую сыворотку, также показана срочная консультация инфекциониста.
Абсцесс заглоточный образуется в результате острого воспаления и нагноения лимфатических узлов, расположенных в заглоточном пространстве. Заболевание протекает с высокой температурой тела. Локализация процесса устанавливается по затруднению глотания. Отмечается резкая болезненность при глотании. При осмотре и ощупывании задней стенки глотки определяется шарообразное выпячивание, расположенное большей частью в стороне от средней линии глотки. На ощупь это жестковатая, флюктуирующая припухлость. Могут отмечаться нарушения дыхания и изменения голоса (гнусавый, невнятный голос).
Диагностика. Диагноз легко устанавливается после осмотра и ощупывания пальцем флюктуирующей припухлости на задней стенке глотки. В сомнительных случаях прибегают к пробному проколу и рентгенографическому исследованию.
Для заглоточных абсцессов характерно вынужденное положение головы больного (голова запрокинута несколько кзади и наклонена в больную сторону)
Абсцесс заглоточный боковой (парафарингеальный). Заболевание чаще развивается у взрослых. Как правило, он расположен кнаружи от боковой стенки глотки, позади задней небной дужки. Абсцесс возникает в результате ангин и воспаления лимфоидного аппарата других областей глотки.
Основные симптомы заболевания: сильная боль при глотании, повышенная температура тела, иногда озноб, тяжелое общее состояние, реже — затрудненное дыхание. Воспаление боковой стенки глотки значительно затрудняет раскрывание рта и может привести к ригидности боковых мышц на пораженной стороне. Пациент обычно наклоняет голову в больную сторону. Флюктуацию можно определить при пальпации двумя пальцами: один вводят в полость глотки, а другой располагают снаружи, позади угла нижней челюсти.
Диагностика. Проводят фарингоскопию, при этом обнаруживают, что боковая стенка глотки резко гиперемирована, отечна, наиболее выбухающая часть глотки расположена за миндалиной. Отмечают, что миндалина несколько выпячена кзади (вместе с дужками миндалины мало вовлекаются в воспалительный процесс).
Абсцесс перитонзиллярный — это осложнение хронического тонзиллита или острой ангины. При нем возникают нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны, после перенесенной ангины вновь повышается температура тела и возобновляются все ее признаки, но в более резкой форме. Одна половина мягкого неба резко краснеет, начинает инфильтрироваться, закрывает миндалину и смещает отечный язычок в противоположную сторону. Боль выражена сильнее, чем при ангине, принимает острый колющий характер, иррадиирует в ухо, усиливается при глотании, кашле и даже при каждом движении. Больной с трудом раскрывает рот (тризм) и держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются. Голос у пациента становится гнусавым (из-за неподвижного и отечного мягкого неба), он с трудом принимают пищу. Абсцессы могут возникать в самой миндалине, тогда через 2–3 дня происходит локальное выпячивание с образованием гнойника.
Диагностика. Необходима срочная консультация отоларинголога.
Кандидоз глотки. При кандидозе глотки воспалительные явления выражены незначительно, слизистые оболочки слегка гиперемированы, но всегда наблюдаются множественные налеты белого или бело-серого цвета. Они чаще всего небольшого размера, точечные, могут быть творожистыми, крошковатыми, легко снимаются. Слизистая оболочка после их удаления может быть как гладкой, слегка гиперемированной, так и эрозированной и легко кровоточащей.
Больного беспокоят общее недомогание с субфебрильной температурой и болезненное глотание.
Диагностика. Основывается на обнаружении гриба при микроскопическом исследовании налета.
Кандидозное поражение слизистой оболочки глотки особенно часто встречается на фоне иммунодефицитных состояний. В группу риска входят пациенты, постоянно использующие топические или системные глюкокортикоидные гормоны, лица, страдающие сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией
Синдром Стивенса — Джонсона. Синдром относится к лекарственным аллергическим дерматитам с поражением конъюнктивы, глотки (буллезно-язвенный фарингит), слизистой оболочки роговой полости. При вовлечении в процесс гортани возникают боли в горле. Пятнистая сыпь на коже и слизистых оболочках переходит в буллезную, язвенную и псевдомембранную стадии.
Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза (связи заболевания с приемом ряда лекарственных препаратов) и яркой клинической симптоматики.
Инфекционный мононуклеоз — это вирусное заболевание, сопровождающееся сильной болью в горле. Симптомы заболевания обычно наблюдаются около 10 дней, но на восстановление сил после болезни могут потребоваться недели. Кроме боли в горле при инфекционном мононуклеозе наблюдаются:
- увеличение лимфатических узлов на шее и подмышками;
- увеличение миндалин;
- головная боль;
- кожная сыпь;
- потеря аппетита;
- увеличение и размягчение селезенки;
- воспаление печени.
Диагностика. Диагноз основывается на совокупности характерных признаков заболевания и данных клинического анализа крови. Из серологических методов исследования применяют различные модификации реакции гетерогемагглютинации.
Острый фарингит — острое воспаление глотки, возникает как нисходящий катар носа и носоглотки. Заболевание сопровождается различными субъективными симптомами в виде сухости, болезненности при глотании, кашля, саднения. Во время глотания боли отдают в ухо. Пустой глоток (глотание слюны) бывает более болезненным, чем при приеме пищи. Иногда воспалительный процесс переходит на гортань, что усиливает боли в горле. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная.
Наиболее частой причиной острого фарингита являются вирусы: риновирусы, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус
Для фарингитов вирусной природы не характерны налеты, а помимо боли в горле часто отмечаются насморк и другие катаральные явления — чихание, заложенность носа.
Слабые боли в горле в сочетании с ринитом и кашлем на фоне нормальной или субфебрильной температуры и умеренной гиперемии зева наиболее характерны для фарингита риновирусной этиологии.
Наличие конъюнктивита, ринита, лихорадки, увеличения лимфатических узлов и умеренной боли в горле может говорить об аденовирусной инфекции.
Боли в горле средней интенсивности, гиперемия зева без значительного увеличения миндалин, лихорадка выше 39 °С на фоне выраженной интоксикации могут свидетельствовать о заболевании гриппом.
Фарингиты бактериальной этиологии встречаются реже. Основными их возбудителями являются β-гемолитический стрептококк группы, А (приблизительно в 15–30% случаев), стрептококки групп C и G, Mycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae, Neisseriagonorrhoeae. При стрептококковом фарингите отсутствует кашель (рис. 2).
Рис. 2. Признаки стрептококкового фарингита
Фарингиты, вызванные атипичными возбудителями и гонококком, часто протекают в стертой форме, без нарушения общего самочувствия.
Диагностика. Диагноз основывается на осмотре носоглотки, при этом отмечается гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин.
Обострения хронического фарингита. Часто причиной болевых ощущений в горле становится обострение хронического фарингита. Под действием различных неблагоприятных факторов происходит постоянное раздражение задней стенки глотки, в ряде случаев ухудшается ее кровоснабжение. Слизистая оболочка становится истонченной, сухой, легко травмируется, нередко на ней отмечаются грануляции. Пациенты жалуются на чувство першения в горле, покашливание и умеренные болевые ощущения, особенно по утрам. Снижение защитных свойств и микротрещины приводят к тому, что в толщу слизистой оболочки легко проникают микроорганизмы из носа и полости рта, что усугубляет воспаление и приводит к усилению боли в горле.
Поэтому важным моментом является выявление сопутствующих заболеваний и профессиональных вредностей. Например, такие часто встречающиеся заболевания, как, аллергический ринит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, создают предпосылки для формирования хронического фарингита, постоянного дискомфорта в горле и периодических болевых ощущений.
При аллергическом рините заложенность носа приводит к изменению состояния глотки. Вынужденное дыхание через рот приводит к пересушиванию слизистой оболочки, а использование сосудосуживающих капель — к ухудшению ее кровоснабжения.
При желудочно-пищеводном рефлюксе происходит заброс кислого агрессивного содержимого желудка в пищевод, а затем — в глотку. Это приводит к повреждению и неспецифическому воспалению слизистой оболочки.
На обострения хронического фарингита часто жалуются люди, имеющие на работе постоянный контакт с пылью и агрессивными химическими веществами, а также представители «речевых» профессий: преподаватели, воспитатели детских дошкольных учреждений, дикторы.
При диагностике причин фарингита нужно учитывать и наличие вредных привычек. Курильщики и пациенты, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками, часто страдают атрофическим и субатрофическим фарингитом.
Синдром Хильгера возникает вследствие пароксизмального расширения периферических ветвей наружной сонной артерии. Он характеризуется внезапно возникающими болями в горле, обычно односторонними, которые рецидивируют одновременно с головной болью и болью в области шеи, болезненностью каротидного лимфатического узла (в области развилки общей сонной артерии), ощущением заложенности горла. Гиперемии и каких-либо воспалительных явлений в глотке и гортани нет, температура тела нормальная.
В процессе диагностики учитываются характерные пароксизмы болей при воспалении каротидного лимфатического узла. Картина крови обычно без патологии.
Шилоподъязычный синдром связан с анатомическими изменениями шиловидного отростка (его удлинение, окостенение шилоподъязычной связки). Он проявляется дисфагией, болями в боковой поверхности шеи, иррадиирующими в ухо. Боли возникают при глотании или повороте головы. Характерны боли в области подъязычной кости.
При пальпации определяется увеличение рожков подъязычной кости, уплотнение в области малого рожка подъязычной кости. Иногда значительно удлиненный (более 3,3 см) шиловидный отросток удается пальпировать через небную миндалину (или через нишу удаленной миндалины).
Диагностика. Диагноз ставится с учетом данных рентгенографии шиловидного отростка.
Иногда шилоподъязычный синдром связан не с удлинением, а с изогнутостью шиловидного отростка, при этом прогнутый конец отростка вдавливается в стенку сонной артерии и раздражает симпатические волокна («синдром сонной артерии»)
Абсцесс гортани чаще всего образуется на надгортаннике и в области черпаловидных хрящей. Заболевание проявляется повышенной температурой, болью при глотании, охриплостью, незначительным затруднением дыхания. Боль при глотании иррадиирует в ухо, дыхание затруднено. После некроза слизистой оболочки в области верхушки абсцесса последний опорожняется, и быстро наступает выздоровление.
Диагностика. Основывается на данных ларингоскопии: надгортанник уплотнен, отечен, гиперемирован, ригиден, прикрывает вход в гортань. Отек обычно распространяется на язычно-надгортанную и черпалонадгортанную складки, а иногда на грушевидный синус.
Гортанная ангина — гнойное воспаление лимфоидной ткани гортани. Основные симптомы при данном заболевании: чувство стеснения, боли при глотании, уменьшение просвета гортани с затруднением дыхания.
Диагностика. Диагноз основывается на данных ларингоскопии.
Дифтерия гортани. Дифтерия поражает гортань чаще в комбинации с зевом или носом (нисходящий круп). Клиническая картина истинного крупа протекает с явлениями острого стеноза гортани, обусловленного образованием фибринозного экссудата в области голосовых складок и в подскладочном пространстве, отеком слизистой оболочки гортани. Присоединяющийся к этим изменениям спазм внутренних мышц гортани еще больше усиливает нарушение дыхания.
При подозрении на дифтерию, не дожидаясь результатов бактериологических исследований, необходимо немедленно ввести противодифтеритическую сыворотку (в/м после предварительной десенсибилизации (60.000–80.000 АЕ))
В первой стадии поражения наблюдаются кашель, охриплость голоса и субфебрильная температура. Затем кашель усиливается, приобретает лающий характер, голос становится сиплым. Эта стадия длится до нескольких суток и переходит во вторую — стеноза гортани. Дыхание становится стенотическим. Вдох делается напряженным, сопровождается втяжением над- и подключичных ямок, подключичной области и межреберных промежутков.
В третьей стадии (асфиксии) дыхание становится частым, поверхностным, наступают сонливость, цианоз. Пульс нитевидный. Затем приступы удушья переходят в агональное состояние, и наступает смерть.
Диагностика. При ларингоскопии (если она удается) обнаруживаются дифтеритические пленки. Необходима срочная консультация лор-специалиста (показания к трахеостомии). Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков из носа, зева, гортани.
Вакцина против дифтерии
Еще в 1890 г. немецкий бактериолог Эмиль Адольф фон Беринг совместно с ученым из Японии Сибасабуро Китасато обнаружил, что в крови животных, переболевших дифтерией, появляется антитоксин, который в дальнейшем дает иммунитет к заболеванию. Если ввести неболевшим животным сыворотку из крови переболевших, первые будут защищены.
В скором времени подобную сыворотку начали вводить заболевшим детям — в то время в Берлине наблюдалась вспышка дифтерии. Однако результат был весьма нестабильным. Содержащийся в сыворотке антитоксин действовал очень короткое время и помогал только тем, у кого несмотря на заражение пока не было явных проявлений болезни. Создать вакцину, которая могла бы вводиться в профилактических целях и обеспечивать долгую защиту, удалось лишь к 1913 г.