Боль в горле: причины и диагностика (Окончание)

Окончание статьи. См. начало →

Боли, связанные с поражением ЛОР-органов

Ангина Людвига (Ludwig). Флегмона дна полости рта возникает из-за гнойного процесса одонтогенного происхождения (остеомиелит нижней челюсти). Воспалительный процесс характеризуется очень плотным, болезненным инфильтратом дна полости рта, вовлекающим клетчатку подчелюстной области. Воспалительный отек распространяется на язык, гортань, шейную клетчатку. Наступает некроз клетчатки. Наблюдаются тризм, слюнотечение, зловонный запах изо рта, боль в шее, резко затрудненное дыхание, иногда удушье. Развивается отек гортани, а при несвоевременном оперативном лечении — медиастинит.

Диагностика. Срочная консультация отоларинголога (решение вопроса об оперативном лечении).

Интубационная гранулема гортани и трахеи нередко встречается в связи с широким применением интубационного наркоза. На почве травмы слизистой оболочки возникает хронический воспалительный процесс с изъязвлением, грануляцией ткани. Сроки возникновения интубационной гранулемы составляют от недели до 8 мес. после травмы слизистой ларингоскопом или интубационной трубкой.

Гранулема локализуется в области голосовых складок, у основания черпаловидных хрящей или в верхнем отделе трахеи. Возникают боли в шее, появляется осиплость голоса.

Диагностика. Основывается на данных ларингоскопии.

Острый ларингит. Обычно заболевание связано с общим и местным переохлаждением. В некоторых случаях воспаление гортани может быть вызвано инфекционными заболеваниями (грипп, корь, скарлатина, брюшной тиф, коклюш). В ряде случаев отмечается головная боль, незначительное повышение температуры. Ларингит начинается с сухости и першения в горле, затем появляется громкий «лающий» кашель. В зависимости от степени поражения гортани голос становится хриплым, грубым, иногда наступает афония.

Характерный «лающий» кашель с возникающим впоследствии сипением — один из ярких симптомов ларингита

Во время сна кашель может усиливаться, тогда заболевание может перейти в разряд тяжелого, поэтому не стоит откладывать вызов врача. Ларингит имеет различную природу. При аллергической реакции слизистая отекает, а при инфекционной еще и воспаляется. Ларингит особенно опасен для детей: из-за сужения гортани ребенку становится трудно дышать.

Диагностика. При ларингоскопии видны разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, отечность и гиперемия голосовых складок, комочки вязкой слизи.

Рак гортани встречается преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста, злоупотребляющих курением и алкоголем.

Рост опухоли сопровождается сильной воспалительной реакцией в окружающей ткани, с чем могут быть связаны боли в горле. Основные места локализации опухоли: надгортанник, преддверные складки, гортанные желудочки, черпаловидные хрящи, черпаловидные складки (преддверие гортани), голосовые складки (средний отдел гортани) и подскладочный отдел гортани.

В 98% случаев выявляют плоскоклеточный рак гортани, чаще ороговевающий

Так как преддверие гортани богато лимфатическими сосудами, связанными с соседними образованиями (корень языка, гортаноглотка) и региональными лимфатическими узлами шеи, то нередко наблюдается распространение опухоли на соседние органы с метастазами в лимфатические узлы шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления сонной артерии).

Диагностика. Основывается на данных ларингоскопии, рентгенологического исследования (томограммы). Решающее значение имеет биопсия опухоли или лимфоузла.

Рожистое воспаление гортани возникает в результате распространения на гортань рожистого воспаления кожи через естественные пути или трахеостомическую рану. Острое начало заболевания проявляется высокой температурой, ознобом, затруднением дыхания, резкой болью в гортани, особенно при глотании, которое становится почти невозможным.

Диагностика. Ларингоскопически определяется резко очерченная гиперемия с лаковым оттенком и умеренной отечностью пораженного участка слизистой оболочки на фоне неизмененной остальной слизистой. Характерно перемещение гиперемии с места на место без перехода в нагноение.

Флегмона гортани протекает с высокой температурой, ознобами, затрудненным дыханием, резкой болью при глотании, осиплостью голоса или афонией. Воспалительный отек с нагноением распространяется на шею. Возможно развитие хондроперихондрита гортани, гнойного медиастинита, сепсиса.

В более поздней стадии происходит опорожнение множественных абсцессов. Угроза асфиксии вынуждает прибегать к ранней трахеостомии.

Диагностика. Диагноз ставят с помощью ларингоскопии: наблюдаются резкая инфильтрация и гиперемия всей слизистой оболочки гортани.

Хондроперихондриты гортани. Перихондрит чаще бывает гнойным (с вовлечением хряща). Первичные перихондриты возникают гематогенным путем при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, тифы и др.). К вторичным перихондритам относят те процессы, которые начинаются местно с поражения слизистой оболочки гортани при туберкулезе, сифилисе, раке, травме. Лучевые перихондриты возникают во время или после лучевой терапии злокачественных опухолей гортани. Токсические перихондриты чаще связаны с отравлением ртутью. Заболевание проявляется высокой температурой, ознобом, болью при глотании, осиплостью голоса, кашлем, одышкой.

Диагностика. Диагноз подтверждается с помощью ларингоскопии, иногда рентгенологического исследования.

Эпиглоттит — острое воспаление надгортанника. У взрослых данное заболевание возникает из-за стрептококка и стафилококка. Болезнь развивается медленно и менее опасно, чем у детей. Возможно появление затрудненного дыхания и болей при глотании. Воспалительный процесс от надгортанника может переходить на заднюю стенку глотки и вызывать ее отек. Иногда возникают срочные показания к трахеотомии.

Диагностика. Диагноз ставится после ларингоскопии (утолщение надгортанника, отечность и гиперемия слизистой).

Внимание! У детей при эпиглоттите смерть часто наступает в первые часы заболевания (летальность достигает 60%) от асфиксии с отеком мозга и остановкой сердца

Болезнь Бенье — Бека — Шауманна (саркоидоз) — системное заболевание с поражением легких, лимфатических узлов, печени, селезенки, кожи. Клинические проявления саркоидоза весьма разнообразны. Его очаги могут затрагивать и лор-органы (полость носа, челюстную пазуху, глотку, гортань). При поражении гортани могут появляться боли в горле.

Диагностика. Отмечается типична морфологическая картина — узелки, гранулемы, состоящие из эпителиоидных, лимфоидных клеток и одиночных гигантских клеток Пирогова — Лангханса. Казеозный некроз в гранулеме отсутствует (в отличие от туберкулезной гранулемы).

Гранулематоз Вeгeнера рассматривается как разновидность узелкового периартериита. Различают две стадии болезни: ограниченного поражения верхних дыхательных путей и генерализации (васкулит с поражением легких, почек). Часто болезнь начинается с некротически-язвенного воспаления слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Реже первично поражается слизистая оболочка полости рта, глотки и гортани, еще реже начальные изменения локализуются в ухе. При поражении гортани могут наблюдаться боли в горле.

В результате прогрессирования воспалительно-некротических изменений происходит деструкция костной и хрящевой ткани, и процесс может распространяться на нижележащие отделы дыхательных путей.

Гранулематоз Вегенера встречается у лиц обоего пола, чаще в возрасте 40-50 лет.

Диагностика. Выявляют гранулемы с фибриноидным некрозом, некротический васкулит в пораженных тканях. Проводят клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Сифилис глотки возникает в результате заражения при использовании инфицированного инструмента (катетеры). Твердый шанкр обычно локализуется в носоглотке, в окружении слуховых труб, на внутренней поверхности мягкого неба, но может быть обнаружен и на задней стенке носоглотки, задних небных дужках и на носоглоточной миндалине. Поражение носоглотки обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов шеи, что иногда видно невооруженным глазом. Нередко отмечаются сильные боли при глотании, которые иррадиируют в ухо и сопровождаются его заложенностью. Вторичные сифилиды слизистой оболочки зева и глотки могут проявляться в эритематозной, эрозивной или папулезной форме.

Диагностика. Диагноз подтверждается при выявлении трепонем на слизистой оболочке пораженной зоны и по серологическим тестам на сифилис.

Сифилис гортани может возникнуть как при приобретенном, так и при врожденном сифилисе. Проявления первичного сифилиса гортани наблюдаются в единичных случаях. Твердый шанкр гортани может иметь вид резко отграниченной опухоли, вскоре изъязвляющейся. Характерно увеличение лимфатических узлов под нижней челюстью и на шее, они плотные и болезненные при пальпации. Вторичные сифилиды гортани могут проявляться в виде эритемы, папул, сплошной инфильтрации или эрозивной формы, переходящей в язвенную. Две последние формы протекают более тяжело, с болями в горле.

Диагностика. Диагноз подтверждается данными ларингоскопии и положительными серологическими реакциями на сифилис.

Вторичные сифилиды слизистых оболочек содержат большое количество трепонем, поэтому такой больной особенно опасен для окружающих

Глобус истерикус. Ощущение подкатывающего комка в горле возникает чаще всего вследствие различной органической патологии: гиперплазии язычной миндалины, бокового и гранулезного фарингита, синуситов, спазма перстне-глоточной мышцы, остеохондроза, спондилоартроза, железодефицитной анемии, различной патологии пищевода и желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. В зависимости от причинного фактора оценивается клиническая симптоматика.

Инородные тела в глотке. Инородное тело вызывает болевые ощущения в горле при глотании, которые впервые могут появиться во время еды. Боль в горле при наличии инородного тела отличается высокой интенсивностью и сопровождается обильным слюноотделением. У пациента возникают приступы рефлекторного кашля, охриплость, нарушение дыхания.

Только острое инородное тело может внедряться в слизистую оболочку горла, когда просвет глотки резко сокращается при глотании. Чаще всего это бывают рыбные кости или осколки острых мясных костей. Клинически кость в горле проявляется острой колющей или режущей болью при каждом глотательном движении, но острота ее может постепенно уменьшаться, создавая ложное впечатление некоторого благополучия. Рыбья кость чаще вызывает ощущение колющей боли, а осколок мясной кости — режущую или кинжальную боль. Локализация боли указывает на место проникновения кости в слизистую оболочку глотки.

Диагностика. Необходим осмотр отоларинголога и/или рентгенологическое исследование.

Боли, связанные с заболеваниями органов шеи и с отраженными болями

Острый инфекционный тиреоидит вызывают чаще всего гемолитические стрептококки, стафилококки, пневмококки. Обычно он возникает вторично при пиемии. Характерен выраженный болевой синдром в области шеи (щитовидной железы). Железа увеличена, при пальпации твердая, горячая. Больному трудно поворачивать голову. Может наблюдаться дисфагия. На шее увеличиваются лимфатические узлы. Начало болезни острое, температура тела повышается от 38 до 40 °С. Иногда врачи ставят ошибочный диагноз ангины (боли при глотании).

Диагностика. При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уровень Т3, Т4, ТТГ обычно в пределах нормы.

Подострый тиреоидит — первичное воспаление железы вирусной природы (вирусы Коксаки, аденовирусы). Тиреоидит чаще начинается после острого респираторного заболевания в осенне-весенний период. Болеют в основном женщины. Характерным признаком подострого тиреоидита являются боли в области шеи (щитовидной железы). Боли беспокоят больных и при глотании, возникают осиплость голоса и дисфагия. Боли в шее усиливаются при повороте головы. Нередко у больных появляются раздражительность, слабость, сердцебиение.

При пальпации железа умеренно увеличена, очень болезненная, твердая. Кожа над железой может быть красной и горячей. Болезнь обычно длится несколько недель, но иногда затягивается на несколько месяцев. Возможны рецидивы.

Быстрый эффект при лечении подострого тиреоидита дают глюкокортикостероиды.

Диагностика. Для заболевания характерны: лихорадка, значительное увеличение СОЭ (до 70–80 мм/ч), диссоциация: очень низкая величина захвата I131 железой (менее 1–5%) с нормальным или повышенным уровнем Т4 и низким уровнем ТТГ в сыворотке крови.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото). Наиболее ярким признаком болезни является наличие зоба. Больные обращаются к врачу по поводу увеличения щитовидной железы или в связи с появлением признаков гипотиреоза. В отдельных случаях быстрое увеличение щитовидной железы приводит к болям в шее. При пальпации железа может быть болезненной, что ошибочно принимается за подострый тиреоидит.

Диагностика. В начальные периоды болезни лабораторные тесты могут указывать на гиперфункцию железы (захват I131 повышен, увеличен уровень связанного с белками йода, но концентрация Т4 и Т3 в сыворотке крови нормальная).

Характерно наличие высокого титра антител к микросомальной фракции и тиреоглобулину в сыворотке крови (в разведении более 1: 1000). В пунктате щитовидной железы обнаруживают большое количество лимфоцитов, клеток Ашкинази или Гюртля и плазматических клеток.

Неходжкинские лимфомы. Клиническая картина неходжкинских лимфом многообразна. Заболевание может проявляться увеличением региональных лимфатических узлов или системным увеличением наружных лимфатических узлов. У части больных на первое место выходят лихорадка, интоксикационный синдром с проливными потами, похудание, возможен кожный зуд. Характерно, что лихорадка может быть устранена после приема НПВС.

Боли в шее могут наблюдаться при бурном росте опухоли лимфатического узла, расположенного рядом с нервными волокнами.

Диагностика. Методом диагностики является тонкоигольная или открытая биопсия лимфатического узла или экстранодальной опухоли.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — это своеобразное опухолевое заболевание. Клинические проявления лимфогранулематоза разнообразны. В одних случаях это немотивированное увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, в других — увеличение лимфоузлов средостения, брыжейки, ворот селезенки, печени, забрюшинных узлов. В случае быстрого прогрессирования заболевания может наблюдаться сдавление увеличенными лимфоузлами нервных стволов, что сопровождается болями в горле. Чаще происходит сдавление органов брюшной полости (почек, мочеточников, общего желчного протока, кишечника и пр.). Характерные общие симптомы заболевания: лихорадка, потливость, зуд кожи, боли в костях и суставах.

Диагностика. При постановке окончательного диагноза учитывается наличие в биоптате пораженного органа клеток Рида — Березовского — Штернберга. Важное значение имеет выбор для биопсии пораженного лимфатического узла (периферического, из средостения, забрюшинного и пр.).

Реактивный лимфаденит шеи может быть связан со многими заболеваниями лор-органов, локальными заболеваниями (поражения кожи головы, одонтогенная очаговая инфекция, кошачьи царапины и пр.) или с системными процессами (туляремия, бруцеллез). Для него характерны признаки воспаления лимфатического узла, болезненность при пальпации.

Диагностика. При биопсии лимфоузла выявляется воспалительный характер поражения, в крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Шейный радикулит возникает при шейном остеохондрозе (дископатии). Сдавление дисками или грыжей диска нервных проводников шеи может сопровождаться болями в шее, которые чаще связаны с поворотом головы. При поражении корешка С5 возможны боли в области сердца. Наблюдаются и симптомы дискинезии желчного пузыря (поражение корешка С4), дисфония, вертебральные расстройства.

Диагностика. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника (фасные, боковые, косые) можно выявить типичные изменения (выпрямление лордоза, обызвествление продольной связки, грыжи Шморля, сужение суставной щели и пр.).

Опоясывающий лишай. Часто болевой синдром в шее напоминает шейный радикулит, но носит более интенсивный характер и обычно не связан с поворотом головы. Генез болей становится ясным после появления пузырьковых элементов на шее, лице или надплечье. Иногда появление пузырьков герпеса существенно запаздывает (неделя, месяц) и это создает диагностические трудности. Для опоясывающего лишая характерно повышение кожной чувствительности в области пораженного сегмента, наблюдается вегетативная дисфункция, вегетации. Боли в области шеи ошибочно принимаются за миозит.

Диагностика. Диагноз проясняется после возникновения пузырьковых элементов по ходу пораженного сегмента.

Шейный миозит. Воспаление скелетной мышцы — своеобразная реакция на эндо- и экзогенное воздействие. Миозит может быть самостоятельным заболеванием — после охлаждения, перенапряжения мышц, в связи с очаговой инфекцией или при борнхольмской болезни, вызванной вирусами Коксаки. Кроме этого, миозит может быть проявлением системных заболеваний (дерматомиозита, системной красной волчанки, ревматической полимиалгии). Возможны реакции мышц на инфекцию (грипп, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.). Миозит также возникает при паразитарных инвазиях (трихинеллез, цистицеркоз, эхинококкоз); при различных интоксикациях, опухолях, как последствие травм, лучевой болезни.

Острый банальный миозит обычно начинается внезапно, чаще в мышцах плечевого пояса (дельтовидная мышца), шейных (мышечная кривошея), поясничных (люмбаго). Появляются интенсивные боли в одной или нескольких группах мышц, приводящие к затруднению пли невозможности отдельных движений. Определяется болезненность мышц при пальпации, особенно в зонах их прикрепления. Иногда можно пальпировать разлитые пли узловые уплотнения. В некоторых случаях в мышцах шеи могут возникать болезненные судороги (при гипокальциемии).

Диагноз миозита как самостоятельного заболевания труден. Боли в шее и мышцах плечевого пояса могут быть симптомами многих заболеваний органов грудной полости (легких, плевры, сердца), быть обусловлены невритами, остеохондрозом, спондилезом, возникать при поражениях спинного мозга.

Диагностика. Необходима консультация врача-невропатолога, отоларинголога, а в ряде случаев — онколога и профпатолога.

Перикардит (фибринозный, экссудативный). Наиболее частой причиной перикардита являются инфекционные агенты: вирусы, микобактерии туберкулеза, микробы.

При остром фибринозном перикардите у большинства больных отмечаются боли в области сердца, лихорадка. Боли могут иррадиировать в подмышечную, подключичную области, шею. Они усиливаются при вдохе, связаны с позицией тела и не уменьшаются после приема нитроглицерина. При аускультации сердца можно определить характерный признак фибринозного перикардита — шум трения перикарда.

При экссудативном перикардите болевой синдром часто похож на боль при остром инфаркте миокарда. Растяжение перикарда экссудатом может проявляться удушьем, дисфагией, что создает диагностические трудности. Боли могут иррадиировать в шею, что в сочетании с удушьем направляет внимание медработника по неправильному пути (диагностируется стеноз гортани или трахеи).

Диагностика. Проводят эхокардиографию для выявления признаков скопления жидкости в перикарде, биохимическое, микроскопическое и иммунологическое исследования экссудата для диагностики вида перикардита (гнойный, геморрагический или вирусный — по выявлению вирусных антигенов).

Острый инфаркт миокарда. Основным клиническим проявлением болезни является болевой синдром. Как правило, боли локализуются за грудиной, имеют широкую иррадиацию, включая область шеи.

Диагностика. Оценивают изменения на ЭКГ, повышение в крови энзимов и специфических белков (тропонин-Т, миоглобин, ACT, ЛДГ, КФК-МВ фракция).

Фибринозный и экссудативный плеврит. Раздражение диафрагмальной плевры может сопровождаться отраженными болями не только в нижней части грудной клетки, но и в верхнем отделе живота, в затылке и шее, в области трапециевидной мышцы. Типичный признак сухого плеврита — шум трения плевры.

При появлении экссудата боли при дыхании могут исчезать, изменяться или приобретать иной характер. При этом распространение болей в область шеи наблюдается реже. Типичными признаками экссудативного плеврита являются ослабление дыхательных шумов и бедренный перкуторный звук. В сомнительных случаях помогает диагностическая пункция плевральной полости.

Этиология плевритов, как правило, инфекционная, но может быть связана с инфарктом легких, постинфарктным синдромом, опухолью легкого или плевры.

Диагностика. Проводят рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, исследуют извлеченную из плевральной полости жидкость. В сложных случаях для диагностики применяют компьютерную томографию, ЭХО-КГ.

Появление болезненных ощущений в глотке может быть связано с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Чаще всего причиной болей в горле является дуоденогастро-эзофагальный рефлюкс. При нем происходит заброс содержимого в пищевод и в дальнейшем в глотку, что вызывает повреждение и неспецифическое воспаление слизистой. Статистические данные подтверждают частое появление фарингитов параллельно или после перенесенного гастрита или холецистопанкреатита.

Желчнокаменная болезнь. Приступообразный вариант этой болезни проявляется желчной коликой. При типичной колике боли режущего характера наблюдаются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо, лопатку, челюсть, ключицу. Однако в некоторых случаях боли иррадиируют в шею, особенно у больных с мелкими конкрементами в желчном пузыре при повышении внутрипузырного давления и спазме мускулатуры желчного пузыря (существует иннервационная связь между желчным пузырем и четвертым шейным сегментом). При этом возникающая отрыжка облегчает боли в шее.

Диагностика. Проводят ультразвуковое исследование желчевыводящих путей.

Использование спазмолитиков, холинолитиков облегчает отраженную боль в шее при желчнокаменной болезни, что подтверждает рефлекторный характер боли

Поражение вилочковой железы. Существуют доброкачественные и злокачественные опухоли вилочковой железы. Среди разнообразных симптомов поражения (миастения, загрудинные боли, нарушения дыхания, иногда с приступами удушья) могут наблюдаться тупые боли в горле, что создает диагностические трудности.

Диагностика. Наличие или отсутствие опухоли вилочковой железы определяется при компьютерной томографии.

Загрудинно расположенный зоб (опухоль щитовидной железы). Основной признак заболевания связан с симптомами сдавления опухолью дыхательных путей (трахеи). Распирающие боли в шее вместе с охриплостью голоса создают большие диагностические трудности: часто ставится неправильный диагноз — опухоль легкого, трахеи.

Диагностика. Диагноз подтверждают компьютерная томография и пункционная биопсия опухоли.

Рак легкого. Боли в грудной клетке с иррадиацией в шею могут наблюдаться при раке легкого в связи с вовлечением плевральных листков во вторичный воспалительный процесс или при «обсеменении» плевральных листков метастазами.

Периферическая форма рака легкого с поражением верхушки легкого (форма Пенкоуста) проявляется упорными болями по ходу шейно-плечевого сплетения на стороне поражения. При этом боли могут ощущаться пациентом не только в руке, но и в шее. Наблюдаются также дистрофия мышц верхней конечности, синдром Горнера (миоз, птоз, экзофтальм).

Диагностика. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии, бронхоскопии, компьютерной томографии и пункционной биопсии опухоли.