Кашель: полное собрание «характеров»

«Любовь и кашель не скрыть», — говорили древние римляне. И были правы: кашель — естественный защитный механизм очищения бронхов и трахеи.

Он возникает при воздействии на «быстрые», или ирритативные, рецепторы механических и химических раздражителей и на «медленные» С-рецепторы — медиаторы воспаления. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи из гортани; здоровые дети «откашливаются» 10–15 раз за день, больше утром, что не должно тревожить родителей. Для взрослых не является патологией кашель 1–2 раза в день.

При различных формах кашля различия в терапевтическом подходе весьма существенны. Академик А. Г. Чучалин описал более 50-ти причин кашля. Наиболее частые — острая респираторная инфекция, бронхит (острый или хронический), бронхиальная астма, пневмония, бронхоэктатическая болезнь. Однако следует помнить и о более редких причинах возникновения кашля, которые определяют совершенно иные подходы к его лечению.

Относительно редкие причины кашля

Нечасто встречающиеся заболевания респираторной системы (плеврит, инородное тело в дыхательных путях, опухоли, интерстициальные болезни легких).

Воздействие ирритантов (пыль, смог).

Патологии ЛОР-органов (воспалительные заболевания уха, горла и носа, рак гортани).

Патологии ЖКТ (гастроэзофагальный рефлюкс, постхолецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс).

Заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, аневризма аорты, пороки сердца, перикардит, тромбоэмболия легочной артерии).

Диффузные болезни соединительной ткани (системная склеродермия).

Метаболические нарушения (респираторный оксалоз, подагра).

Применение некоторых ЛС (ингибиторы АПФ).

Ятрогенные факторы (бронхоскопия, ларингоскопия, вдыхание порошковых ЛС).

Наследственные системные заболевания (муковисцидоз).

Психогенные причины.

Отдельно стоит отметить и такую причину кашля, как раздражение серной пробкой ушных ветвей блуждающего нерва.

При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики.

Естественно, первостольник не может и не должен владеть в совершенстве алгоритмами диагностики кашля, и главную скрипку всегда играет врач. Но реалии, как мы знаем, все-таки требуют от работника аптеки достаточно глубоких знаний, чтобы выполнить как минимум три задачи: помочь клиенту, не навредить ему и обеспечить выручку

Виды кашля

Остро возникший кашель. Характерен для острого воспаления при вирусной инфекции верхних дыхательных путей (назофарингиты, фарингиты, ларингиты, трахеиты), а также нижнего этажа дыхательных путей (ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты и пневмонии).

При поражении дыхательной трубки кашель вначале сухой, непродуктивный — не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер. Сухой кашель сопровождает першение в горле при фарингите. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий.

Влажный кашель характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты, возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение.
В дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться в его связи с инфекцией (повышение температуры, наличие катарального синдрома). Ключевая задача при наличии признаков ОРЗ — исключение пневмонии, что может сделать только врач, используя дополнительные методы обследования.

Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни он возникает при остром обструктивном бронхите или бронхиолите.
При этих формах хрипы сопровождаются удлинением выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции.
Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля.

Затяжной кашель (более 2 недель). Наблюдается достаточно часто, обычно после острого бронхита. Чаще всего он связан не столько с воспалительным процессом как таковым, сколько с постинфекционной гиперпродукцией мокроты и нередко — с гиперчувствительностью кашлевых рецепторов.

Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность — отделение обильной пенистой мокроты. Этот симптом требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии. Для лиц, имеющих, помимо дисфагии, желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна.

Затяжной кашель у детей раннего и дошкольного возраста нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов.

В отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении воспалительного процесса в носоглотке. Затяжной эпизод бронхита с кашлем в течение 2–4 недель обычен для дошкольников с рецидивирующим бронхитом.

Затяжной сухой кашель у детей школьного возраста и подростков, который может длиться до 6 недель, нередок при трахеите или трахеобронхите, развивающихся при некоторых респираторно-вирусных инфекциях (РС-, рино-, парагриппозные вирусы). Он часто болезненный, приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения). Причиной также может быть коклюш, тем более что в 25% случаях он протекает в атипичной форме, без выраженной приступообразности и реприз. Такое течение коклюша характерно как для не полностью привитых детей, так и детей, получивших 3 прививки и ревакцинацию в 18 месяцев. Дело в том, что противококлюшный иммунитет постепенно угасает, и через 5–6 лет — к школьному возрасту — большинство привитых снова становятся восприимчивыми к этой инфекции.

Рецидивирующий кашель. Характерен, прежде всего, для больных бронхиальной астмой — это одна из частых жалоб детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита — он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания.

При рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ) у детей до 3–4 лет кашель — влажный или «спастический» — возникает на фоне ОРВИ, обычно при наличии температуры и катарального синдрома. В отличие от кашля при бронхиальной астме, он не носит характера приступа. Однако по виду кашля эти две формы вряд ли можно отличить, поскольку кашель и обструкция на фоне ОРВИ — наиболее распространенный тип обострения и бронхиальной астмы, особенно у маленьких детей. У многих из них диагноз РОБ со временем «перетекает» в астму, если такие эпизоды повторяются более 3–4 раз или если периоды кашля связаны с воздействием не ОРВИ, а аллергена, физической нагрузки, холодного воздуха или возникают как следствие усиления воспалительных изменений в слизистой бронхов.

Длительный, постоянный кашель. Возникает при хронических болезнях органов дыхания, чем отличается от уже описанных видов.
Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.

Влажный постоянный кашель наблюдается при нагноительных заболеваниях легких, сопровождающихся скоплением мокроты.
Часто он особенно силен по утрам. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов, при пороках хрящей бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбелла) он может иметь спастические обертоны.
При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции.

Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами, характерен для фиброзирующего альвеолита.

Психогенный кашель заслуживает особого внимания. Он обычно сухой с металлическим оттенком, наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Его отличительные особенности — регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика или проявления обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля-де ля Туретта).

ЛС против кашля

Борьба с кашлем ведется человечеством с незапамятных времен. Коснемся препаратов, используемых в лечении заболеваний, сопровождающихся кашлем, вызванных наиболее частыми причинами, а именно острыми респираторными инфекциями.

Противовирусные ЛС используются при ОРВИ, сопровождающихся катаром дыхательных путей и, соответственно, кашлем (препараты интерферона, этиотропные препараты, индукторы интерферона, ЛС с комбинированным действием).

Антибиотики. Прежде всего, важно уяснить, что наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и поражении легких. Применяются защищенные пенициллины, цефалоспорины, в некоторых случаях — макролиды.

Подавлять имеет смысл лишь тот кашель, который вызывается «сухим» воспалением слизистой дыхательных путей (при ларингите), а также кашель, связанный с раздражением плевры, или при коклюше. В тех же случаях, когда он ведет к удалению мокроты (при бронхитах, острых и хронических), подавлять этот рефлекс нецелесообразно и даже опасно.

Особенности терапии кашля

При изнуряющем кашле применяются средства центрального действия: декстрометорфан, кодеин, бутамират, глауцин Бронхолитин, а также бронходилататоры (бронхолитики), например, сальбутамол — при признаках бронхиальной гиперреактивности. Эта группа препаратов назначается исключительно врачом.

Муколитики. Показаны при наличии мокроты, особенно при хронических заболеваниях. При острых и рецидивирующих бронхитах улучшение мукоцилиарного транспорта достигается с помощью карбоцистеина и амброксола. Последний может использоваться как внутрь, так и в виде аэрозоля.

Довольно обширна группа растительных препаратов. Их общий принцип действия — увеличение жидкого компонента мокроты и стимулирование мукоцилиарного клиренса.

Применяются также противовоспалительные средства — местно действующие ингаляционные кортикостероиды составляют основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы.

Маленькие дети нередко кашляют при стрессе, обычно чтобы добиться своих целей. Кашель усиливается до и во время осмотра врача, прекращаясь по его окончании (снятие «стресса ожидания»). Новый приступ кашля можно спровоцировать, коснувшись неприятной для ребенка темы (капризы, соблюдение режима дня). Причины закрепления кашлевого рефлекса — повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии, иногда — пробного лечения спазмолитиками и аэрозолями стероидов

Лечение психогенного кашля

Взрослым и детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства, отхаркивающие, муко- и спазмолитики. Лечение этих категорий пациентов (после исключения возможной органической причины кашля) обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и проводится совместно с психоневрологом.