ГКС в ЛОР-практике

ГКС — стероидные гормоны, синтезируемые корой надпочечников. Природные глюкокортикостероиды и их синтетические аналоги применяются в медицине при очень широком спектре патологических состояний, начиная от шоков различного генеза, аллергических, аутоиммунных заболеваний и заканчивая надпочечниковой недостаточностью. Сегодняшний обзор посвящен ГКС, которые используются в оториноларингологической и смежных практиках.

Практическое применение в качестве ЛС из естественных ГКС нашли кортизон и гидрокортизон. Кортизон, однако, чаще, чем другие ГКС, вызывает побочные явления и, в связи с появлением более эффективных и безопасных препаратов, в настоящее время имеет ограниченное применение. В медицинской практике используют естественный гидрокортизон или его эфиры.

Синтезирован целый ряд синтетических ГКС, среди которых выделяют нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.). Эти соединения, как правило, более активны, чем природные ГКС: дают результат в меньших дозах. Действие синтетических стероидов сходно с действием природных ГКС, но они обладают различным соотношением глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности. Более благоприятным соотношением между глюкокортикоидной/противовоспалительной и минералокортикоидной активностью (влияние на водно-солевой обмен) отличаются фторированные производные. Так, противовоспалительная активность дексаметазона (по сравнению с таковой гидрокортизона) выше в 30 раз, бетаметазона— в 25–40 раз, триамцинолона— в 5 раз, при этом влияние на водно-солевой обмен минимально. Фторированные производные отличаются не только высокой эффективностью, но и низкой абсорбцией при местном применении, т. е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.

Как они работают?

Механизм действия ГКС на молекулярном уровне до конца не выяснен. Есть теория, согласно которой действие ГКС на клетки-мишени осуществляется главным образом на уровне регуляции транскрипции генов.

ГКС вызывают множество эффектов, т. к. оказывают влияние на большинство клеток организма. Они обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, противоаллергическим и иммунодепрессивным действием, противошоковыми и антитоксическими свойствами.

Противовоспалительное действие ГКС обусловлено многими факторами, ведущим из которых является подавление синтеза медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов и др.). Также ГКС улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления, вызывают сужение капилляров, уменьшают экссудацию жидкости, стабилизируют клеточные мембраны. Противоаллергическое действие развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии. Характерная особенность ГКС — иммунодепрессивная активность, которая является результатом подавления разных этапов иммунной реакции. Противошоковое и антитоксическое действие ГКС связано с повышением АД, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков.

ГКС различаются по активности, фармакокинетическим параметрам, способам применения. В оториноларингологической практике применяются практически все ГКС как системного, так и местного действия, но в последние годы все больший вес приобретают топические ГКС.

В связи с возможными побочными эффектами эти средства применяются только при наличии четких показаний и под тщательным врачебным контролем. Противопоказания для назначения ГКС являются относительными. В неотложных ситуациях единственным противопоказанием для кратковременного системного применения ГКС является гиперчувствительность. В остальных случаях при планировании длительной терапии противопоказания должны приниматься во внимание. Это касается как системных ГКС, так и топических, несмотря на низкую частоту возникновения побочных эффектов у последних.

Основные показания к применению ГКС в оториноларингологической практике:

аллергические риниты;

вазомоторные риниты;

гипертрофия нёбной миндалины;

хронические тонзиллиты;

острые наружные и средние отиты;

хронические средние гнойные отиты;

острые и хронические синуситы (на сегодняшний день актуально лишь для мометазона, т. к. только для него проводились соответствующие исследования);

острые и хронические воспалительные заболевания гортани и гортаноглотки.

Специфика использования ГКС в оториноларингологии состоит в преимущественно топическом их применении — в составе назальных спреев, ушных капель, смесей для эндоларингеальных вливаний. При этом парентеральные и энтеральные формы также используются, но менее широко, в основном при неотложных состояниях.

Интраназальные ГКС (ИнГКС)

Рекомендованы национальными руководствами и согласительными комитетами как высокоэффективные средства первого ряда в лечении аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения. В настоящее время в России зарегистрированы следующие ИнГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, флутиказона фуроат. Они обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления.

ИнГКС отличаются от системных по своим фармакологическим свойствам, среди которых — высокая аффинность к ГК-рецепторам (действуют в минимальных дозах), сильное местное противовоспалительное действие, низкая системная биодоступность (у ИнГКС последних поколений).

Важной характеристикой ингаляционных/интраназальных ГКС является терапевтический индекс — соотношение местной противовоспалительной активности и системного действия. Наиболее благоприятный терапевтический индекс в этой группе имеет мометазона фуорат, который при интраназальном введении не обнаруживается в кровотоке.

Ингаляции ГКС противопоказаны при грибковых поражениях дыхательных путей, туберкулезе, беременности.

Притом что эта группа представляет собой единое семейство препаратов, имеются довольно существенные отличия в фармакокинетике и некоторые различия в фармакодинамике. Системная биодоступность беклометазона (Насобек, Альдецин, Ринокленил) довольно высока — до 80%, и при длительном применении могут проявиться явления гиперкортицизма, замедление роста у детей, поэтому он разрешен к применению только с 6 лет.

При интраназальном использовании системная биодоступность мометазона фуроата (Назонекс) составляет < 0,1%, в связи с этим соответствующих данных о фармакокинетике нет, т. к. современными методами в крови его определить невозможно. Кроме того, мометазона фуорат обладает чрезвычайно низкой всасываемостью в ЖКТ, и то количество суспензии, которое может туда попасть после носовой ингаляции, еще до экскрекции с мочой или желчью подвергается активному первичному метаболизму. Небольшое отступление: показания к применению мометазона фуроата (Назонекса) более широки и, кроме аллергических и вазомоторных ринитов, включают полипозные риносинуситы, острые, в т. ч. гнойные (в составе комплексной терапии), а также гипертрофию носоглоточной миндалины у детей.

Флутиказона фуроат (Авамис) не полностью абсорбируется, подвергаясь первичному метаболизму в печени, что приводит к незначительному системному воздействию. Интраназальное введение в терапевтических дозах обычно не приводит к достижению определяемых концентраций в плазме. Абсолютная биодоступность флутиказона фуроата при интраназальном способе больше, чем у мометазона фуората, но при этом гораздо меньше, чем у ИнГКС первых поколений.

Исходя из вышесказанного, можно отметить, что наиболее выгодными для пациента свойствами обладают мометазона фуорат (Назонекс) и флутиказона фуорат (Авамис).

Топические ГКС характеризуются относительно поздним началом действия (12–24 ч), медленным развитием эффекта — он проявляется к 3-му дню, достигает максимума на 5-7-й день, иногда через несколько недель. Наиболее быстро начинает действовать мометазон (менее 12 ч).

Современные ИнГКС хорошо переносятся, при применении в рекомендуемых дозах системные (когда часть дозы всасывается со слизистой оболочки полости носа и попадает в системный кровоток) эффекты минимальны. Среди местных побочных действий у 2–10% пациентов в начале лечения отмечаются носовые кровотечения, сухость и жжение в носу, чихание и зуд. Возможно, эти реакции являются следствием раздражающего действия пропеллента. Описаны единичные случаи перфорации носовой перегородки при применении ИнГКС.

Эти средства противопоказаны при геморрагическом диатезе, а также при повторных носовых кровотечениях в анамнезе.

Комбинированные ушные капли

Большинство комбинированных ушных капель, содержащих ГКС и противомикробные компоненты, имеют в своем составе дексаметазон и аминогликозидные антибиотики. Последние ограничивают применение таких капель для лечения отитов, сопровождающихся перфорацией барабанной перепонки, ввиду их ототоксичности. К ним относятся Дексона (неомицин дексаметазон), Полидекса (неомицин полимиксин В дексаметазон), Софрадекс (фрамицетин грамицидин дексаметазон), Гаразон (гентамицин бетаметазон).

Отдельно стоит выделить Кандибиотик. Препарат обладает антибактериальным, местным противогрибковым, противовоспалительным, противоаллергическим и местным анестезирующим действиями. Его свойства обусловлены сочетанием компонентов. Клотримазол — местное антимикотическое средство широкого спектра действия. Хлорамфеникол (левомецитин) — универсальный антибиотик с бактериостатическим механизмом действия. Беклометазон — глюкокортикостероидный компонент, обладающий противовоспалительным и противоаллергическим эффектами. Обуславливает противоотечное, противоэкссудативное и противозудное действие. Лидокаин — местноанестезирующее средство. Применяется при заболеваниях уха воспалительной и аллергической этиологии, в т. ч. после хирургических вмешательств; при остром среднем отите, не осложненном перфорацией барабанной перепонки; при остром диффузном наружном отите, наружном отите, обусловленном отомикозом, а также смешанной флорой (грибки и бактерии).

На сегодняшний день единственным препаратом, содержащим ГКС и антибиотик, не обладающим ототоксичностью и используемым при перфоративных отитах, является Комбинил-Дуо, содержащий дексаметазон и ципрофлоксацин. Применяется с 18 лет, может реализовываться без рецепта при любых формах отитов.

Таким образом, ГКС (системные, ингаляционные, назальные) получили широкое применение в оториноларингологии. Это обусловлено их способностью купировать основные симптомы заболеваний лор-органов и органов дыхания, а при персистирующем течении процесса — существенно пролонгировать межприступный период. Очевидное преимущество топических лекарственных форм ГКС заключается в возможности минимизировать системные побочные эффекты, повысив, таким образом, эффективность и безопасность терапии.