Когда лёгким нелегко

В легких и бронхах человека могут формироваться самые разные заболевания. Это не только классические и специфические инфекции, инфаркты легкого, бронхиальная астма, различные формы рака, но и редкие патологии, такие как саркоидоз, гельминтозы, атипичные пневмонии.

Физиологические роли, которые играет бронхо-легочная система в организме человека, очень разнообразны. Это обогащение крови кислородом и выведение двуокиси углерода, терморегуляция (лёгкие — своеобразный кондиционер организма), кровяное депо (порядка 10% крови сосредоточено в этих парных органах), участие в синтезе биологически активных веществ и гормонов и т. д.

Анатомическая особенность легких заключается в том, что они бедны нервной тканью, поэтому многие патологические процессы развиваются в них без наличия болевых ощущений. Около 600 млн альвеол (основная структурная единица легких, где идет обмен между кислородом и углекислым газом) составляют поверхность около 120 кв. м. Трахея, бронхи и бронхиолы покрыты эпителием и ресничками, имеют большое количество желез, выделяющих слизь, и являются наиболее часто поражаемой частью дыхательной системы.

Враги легких

Факторы, приводящие к поражению бронхолегочного аппарата, — курение, вдыхание воздуха, загрязненного промышленными и бытовыми отходами (органического, химического происхождения и др.). В воздухе современных мегаполисов содержится большое количество вредных для организма частиц и веществ. Наиболее опасен смог, который приводит к обострению тяжелых заболеваний. Смог появляется в результате распространения продуктов сгорания топлива, пары которого накапливаются под слоем теплого воздуха. Среди других факторов, приводящих к нарушению бронхолегочной вентиляции, процесса эвакуации секрета и последующим осложнениям, — острая и хроническая инфекция, аллергии, нарушения водно-электролитного баланса, хронические заболевания печени, сердца, артериальная гипертензия, эндокринные заболевания.

Особо стоит подчеркнуть роль аллергенов, которые на сегодняшний день встречаются повсеместно, начиная с одежды, продуктов питания, рабочей обстановки и заканчивая глобальными масштабами. Раздражителями бронхов могут стать мучная, хлопковая, угольная, цементная, медикаментозная пыль, пары аммиака, хлора, различные щелочи, кислоты, соли и многие медицинские препараты, клещ из перьевых подушек, домашние животные, насекомые и т. д. Кроме того, негативное воздействие на бронхи оказывают перепады температуры, работа в холодных или душных офисах, переходы из холодного помещения (воздуха) в теплое и наоборот.

У бронхов свои секреты

Стенка бронха имеет слизистую оболочку, в которой содержится большое количество секреторных желез, вырабатывающих слизь (бронхиальный секрет), потому ее главная задача — защита дыхательных путей и организма в целом от микробных, вирусных и механических агрессий. Реснитчатый эпителий на стенках бронхов перемещает слизь вместе с микробами, ингалированными частицами и продуктами распада микробных клеток от мельчайших бронхов до трахеи и глотки, где она отхаркивается или проглатывается. Так бронхиальное дерево санируется, и поддерживается оптимальный уровень для газообмена.

Трахеобронхиальный секрет имеет выраженный антибактериальный и противовирусный эффект, т. к. содержит факторы неспецифической и специфической противомикробной защиты. Кроме этого, бронхиальная слизь защищает поверхность бронхов от повреждений, перепадов температур, сухого воздуха, смога и помогает слизистой восстанавливаться. Организм человека вырабатывает в сутки примерно 50 мл бронхиального секрета. В его составе вода (90–95%), муцин, белки плазмы, ионы натрия, кальция, хлора, фосфора, фосфолипиды сурфактанта, нейтральные протеины, углеводы. При инфицировании к этому списку добавляются продукты распада микробных клеток и сами эти клетки в большом количестве.

При воздействии всех описанных факторов (смог, аллергены, инфекция и т. д.) происходит нарушение бронхолегочного пассажа, что приводит к обтурации бронхоальвеолярного дерева. Два патофизиологических процесса играют здесь ведущую роль: разрастается секретирующий эпителий, что вызывает резкое увеличение количества секрета (мокроты), при этом реснитчатый эпителий, отвечающий за выведение слизи, теряет свою функциональность. Одновременно повышается выработка кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты; происходит отек стенок бронхов с последующим их сужением. Точно так же, как полиэтиленовая пленка не позволяет жидкости просачиваться сквозь нее, вязкий, густой секрет покрывает нижние, наиболее важные отделы бронхов, препятствуя полноценному газообмену. Субъективно этот процесс выражается в кашле от периодического до мучительного, заявляет о себе болями при кашле (реже в покое), одышкой, отхождением большого количества мокроты — от слизистой до гнойной. Большинство острых и хронических инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, а также такие заболевания, как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, эмфизема легких, профессиональные болезни, сопровождаются бронхиальной обструкцией. Выделяют 4 стадии этой патологии.

Легкая степень: ей соответствуют кашель и одышка, возникающая при интенсивных физических нагрузках.

Среднетяжелая степень: характеризуется постоянным кашлем, особенно по утрам, с отхождением небольшого количества мокроты при переходе тела в вертикальное положение и одышкой при умеренных нагрузках.

Тяжелая степень: выдает себя постоянным кашлем, выраженной одышкой при небольших физических нагрузках и даже в состоянии покоя. Появляется цианоз губ и кожи.

Крайне тяжелая степень: проявляется постоянным кашлем, сердечной недостаточностью и одышкой в состоянии покоя. Диагностируются цианоз кожи, отеки на ногах; может развиться асцит и возникнуть увеличение печени.

Основные направления терапии бронхолегочной обструкции — разжижение вязкого бронхиального секрета, расширение бронхов, улучшение работы реснитчатого эпителия, повышение иммунитета, антибактериальное и противовирусное воздействие, десенсибилизирующее (противоаллергическое) лечение.

Антибактериальная терапия

Требуется в тех случаях, когда мокрота приобретает гнойный характер (становится желтого или зеленого цвета), и когда в посевах мокроты обнаруживаются бактерии. Часто на первых стадиях инфекционных заболеваний бронхолегочной системы мокрота настолько вязкая, что она не выделяется, поэтому противобактериальная и иная терапия назначается при инструментально подтвержденных эпизодах (рентген, хрипы при аускультации).

Не существует специальных «легочных» антибиотиков, поэтому антибиотикотерапия подбирается индивидуально с учетом этиологии, тяжести заболеваний, индивидуальной чувствительности и сопутствующих патологий. Хорошо переносятся и обладают достаточным эффектом такие антибиотики, как амоксициллин, азитромицин, цефалоспорины, макролиды. При кашле и отхождении мокроты антибиотики назначаются сразу при условии подтвержденных случаев пневмонии, а также при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся отхождением гнойной мокроты, и в случае затяжного, непродуктивного кашля, не поддающегося лечению иными средствами, особенно если это сопровождается температурой.

В современной медицине существуют две точки зрения относительно момента, с которого стоит начинать антибактериальную терапию. Одни считают, что это стоит делать как можно раньше. Другие уверены, что необходимо откладывать начало приема этого класса препаратов так долго, насколько это возможно. Оба мнения имеют свою доказательную базу, поэтому решение о начале приема антибиотиков должно приниматься индивидуально.

Бронходилататоры

Назначаются, когда бронхиальная обструкция сопровождается одышкой, мучительным непродуктивным кашлем, обильным отхождением мокроты. Популярны теофиллин и его производные (эуфиллин, теопек, теотард), но данная группа препаратов должна с осторожностью применяться при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при нарушениях ритма, низком давлении, а также у пациентов с язвенной болезнью желудка. Самыми безопасными бронхорасширяющими средствами являются ингаляционные препараты. При легкой степени обструкции назначают ЛС короткого действия (сальбутамол), при средней и тяжелой степени обструкции — длительного действия (беродуал). Бронходилататоры снимают спазм и способствуют удалению бронхиальных «пробок».

Муколитики

Самый назначаемый и безопасный класс препаратов. Спектр ЛС этой группы очень широкий: от проверенных бромгексина, солодки, амброксола, до современных комбинированных секретолитиков и муколитиков (Флюдитек, Бронхипрет, Доктор Мом и т. д.). Основная задача этой группы препаратов — вернуть бронхиальному секрету физиологическую вязкость, облегчить отхождение мокроты из нижних отделов легких и увеличить выделение воды секреторным эпителием, т. е. вызвать «промывание» бронхов. Отхаркивающие препараты лучше не назначать в вечернее и ночное время, а также рекомендуется запивать их большим количеством теплой или горячей жидкости.

Важно: при наличии сухого кашля муколитики назначать нельзя, т. к. это лишь усилит кашель. В данном случае препаратами выбора являются ЛС, подавляющие кашлевой рефлекс (кодеинсодержащие и аналогичные им). Особое место в терапии при наличии вязкой мокроты принадлежит препарату Эреспал, обладающему выраженным противовоспалительным и бронхорасширяющим эффектом. Его особенность в том, что он заставляет реснички эпителия двигаться, удаляя вязкую обильную мокроту из бронхиального дерева.

Противовоспалительные (глюкокортикоидные) препараты

Назначаются, когда есть выраженный обструктивный синдром, сопровождающийся кашлем, одышкой и обильной мокротой, а обычные препараты не дают эффекта. Как правило, это 3-4-я степень обструкции при хроническом бронхите, астме. Наиболее безопасны ингаляционные препараты беклометазон и флутиказон. Под воздействием ГКС происходят выраженная бронходилатация, снижение секреции слизи и уменьшение воспаления слизистой оболочки бронхов. Гормонотерапия обязательно должна назначаться под контролем врача и, как правило, сопровождаться приемом противобактериальных препаратов, т. к. способствует размножению микробной флоры. В ряде случаев ГКС назначаются внутрь (преднизолон, дексаметазон), когда ингаляционная терапия недостаточно эффективна или невозможна.

Определяющими критериями оценки эффективности назначенной терапии являются:

• облегчение отхождения мокроты;

• уменьшение вязкости мокроты;

• уменьшение кашля, одышки;

• осветление мокроты (изменение желто-зеленого цвета на светлый или бесцветный).

Десенсибилизирующая терапия

В случае аллергической этиологии бронхиальной обструкции терапия десенсибилизаторами дает быстрый и надежный эффект. Можно ограничиться простыми препаратами (цетиризин или лоратадин) либо воспользоваться более мощными (кетотифен или кортикостероиды).

Другие ЛС назначаются дополнительно к основному лечению. К ним относятся иммуномодуляторы (корень солодки, иммунал), витамины, противогрибковые препараты (после длительных курсов антибиотиков), ингаляционные смеси, растирания, горчичники, банки.

Лечение бронхиальной обструкции должно быть комплексным и своевременным — только в этом случае можно быстро облегчить состояние больного и предотвратить осложнения.