Заболевания опорно-двигательного аппарата: какую терапию выбрать?

Патологии опорно-двигательной системы часто связаны с проблемой хронической боли. Она преследует пациентов в течение десятилетий и становится самостоятельной болезнью.

Выявить источник боли непросто. Допустим, у пациента болит спина. Причина может быть в любом органе: в позвоночнике, периферическом суставе, связках или мышцах. Или, к примеру, боль в колене у пожилых людей. Она воспринимается как нечто обыденное. Но по сути, это сложнейшая болезнь, причины и механизмы которой абсолютно не изучены. Только с помощью с помощью лекарств, уменьшающих боль можно помочь таким пациентам.

Ноцицепторы — болевые рецепторы, главные звенья патогенеза боли. В опорно-двигательном аппарате их очень много

Скажем «нет» диагнозу остеохондроз

Одно из самых серьезных заболеваний опорно-двигательного аппарата — ревматоидный артрит. ВОЗ признала его ведущей причиной инвалидизации. В России ревматоидным артритом страдают более 1 млн человек. Пик заболевания приходится на возраст 35–50 лет, но в группе риска также дети и пожилые люди.

80 процентов населения страдает заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Причем большинство в трудоспособном возрасте

Остеопороз встречается в несколько раз чаще, чем ревматоидный артрит. Основное проявление — перелом костей. В группе риска — женщины после 50 лет. В их организме снижается количество эстрогенов, и кости слабеют. По мере развития остеопороза могут появиться переломы позвонков, которые сопровождаются болью в спине. И проблема в том, что пациенты с остеопорозом, не подозревая об истинной причине боли, обращаются к массажистам, чтобы «размять спину!». К чему это приводит, догадаться нетрудно.

Часто в основе болей в спине лежит спондилоартроз, который в России называют остеохондрозом. Сейчас врачи склоняются к тому, что нельзя ставить диагноз остеохондроз. У 80% пациентов — это спондилоартроз. И в его основе лежит остеоартроз различных структур позвоночника. Сейчас у нас стали чаще говорить о нозологической диагностике поражения спины. Изучаются вопросы ранних стадий дегенерации межпозвонкового диска. Остеохондроз можно рассмотреть как стадию спондилоартроза, но не как отдельную нозологию. Первичный остеоартроз включает в себя боль в спине. Весь мир изучает вопросы дегенеративных болезней спины, где есть воспаление — спондилит. Как говорил А. И. Нестеров: «Спондилит — это печальная привилегия молодых мужчин». Важно понимать, что у молодых пациентов это не может быть остеохондроз.

Диагноза остеохондроз нигде в мире нет. Остеохондроз можно рассматривать как стадию спондилоартроза, но не как отдельную нозологию

В международном классификаторе болезней есть раздел, посвященный дорсопатиям, куда и попадают остеохондрозы. Боль внизу спины — это совершенно другая сторона вопроса. Чем опасна неточность в терминологии? При боли в спине делают рентген, МРТ, находят межпозвонковую грыжу и отправляют пациентов к нейрохирургу. Даже с межпозвонковой грыжей, обусловленной микротравмами, микровоспалительными процессами, перегрузкой, неправильными движениями, скелетно-мышечный блок можно вылечить мелоксикамом за 2 недели.

НПВС — основа терапии

Прежде всего, необходимо выявить и устранить причину боли, определить степень вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения, снять или подавить саму боль.

Боль бывает ноцицептивной, невропатической, дисфункциональной, смешанной. И каждый раз врач должен поставить правильный диагноз, потому что эти боли, хотя и похожи, лечатся по-разному:

ноцицептивная боль связана с повреждением тканей, органов, висцеральными и соматическими болями. Для ее лечения основные лекарственные средства — анальгетики;

невропатические боли обусловлены поражением нервной системы. При данном болевом синдроме требуется другой класс препаратов — антиконвульсанты, антидепрессанты;

дисфункциональные состояния не имеют органики — мигрень, фибромиалгия, генерализованная скелетно-мышечная боль.

В лечении ревматических заболеваний НПВС имеют первостепенное значение

Начальным моментом развития хронической боли при ревматоидных заболеваниях обычно становятся воспалительные процессы.

НПВС используют для уменьшения болей различной природы. Это симптоматическая терапия, т. е. лечение боли вне зависимости от причины. Данный класс препаратов активно воздействует на основные проявления заболеваний суставов и позвоночника — на боль и воспаление.

Однако, назначая простой анальгетик, мы сталкиваемся с множеством опасностей. Любое НПВС обладает целым классом специфических осложнений, исходя из его механизма действия (схема).

Схема. Побочные эффекты НПВС

Как выбрать НПВС

1. Эффективность всех НПВС в средних и высоких терапевтических дозах при длительном применении одинакова.

2. Наиболее частое осложнение при приеме НПВС и причина прерывания терапии — диспепсия. Однако это осложнение не угрожает жизни пациента.

3. Реже всего серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании селективных с-НПВС. Среди н-НПВС большая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена. Мелоксикам практически не влияет на риск кардиоваскулярных событий и гастроинтестинальный риск. Опасность ЖКТ кровотечений, инсультов и инфарктов в терапии мелоксикамом сравнимы с плацебо. Поэтому он находится в середине между неселективными и высокоселективными НПВС (табл.).

Таблица. Предпочтения врачей по выбору анальгетика при лечении боли в спине, когда можно назвать не более 2-х препаратов

Препарат	Неврологи, %	Ревматологи, %	Терапевты, %	Хирурги/ травматологи, %
Диклофенак	29, 2	17,1	34,2	33,7
Мелоксикам	52,6	47,3	45,1	32,1
Целекоксиб	5,6	7,2	4,0	5,4
Кетопрофен	14,7	8,6	12,0	22,4
Ацеклофенак	1,0	0,8	0,9	0,5
Парацетамол	58,0	66,2	52,9	53,0
Напроксен	1,3	0	2,0	0,8
Нимесулид	17,0	25,2	24,5	27,5

Ибупрофен, парацетамол и ацетилсалициловая кислота снимают боль и во всем мире разрешены к отпуску без рецепта. Они практически безопасны, если их принимать коротким курсом.

Ревматоидный артрит как хроническое аутоиммунное заболевание не лечится симптоматическими лекарствами, для этого требуются технологичные методы терапии. Появились таргетные препараты, которые позволяют воздействовать на тонкие механизмы. Но, несмотря на все достижения иммунологии, молекулярной биологии, почти 100% пациентов с ревматоидным артритом вынуждены принимать НПВС. Отказаться от этих препаратов невозможно. Сейчас есть уникальные моноклональные антитела и целый ряд других возможностей устранения воспаления, но симптоматическое подавление боли все равно остается важным моментом.

Отменяем постельный режим

Движение — основа профилактики и реабилитации. Боли часто связаны с низкой мышечной активностью, слабостью мышц, ведь сустав имеет мышечный корсет. Обездвиживание в течение недели уже приводит к уменьшению мышечной массы. Даже при остром радикулите нельзя залеживаться, чтобы мышечный корсет не пострадал из-за гиподинамии.

Кроме того, основной фактор нагрузки на опорно-двигательный аппарат — лишний вес. Еще жировая ткань — источник провоспалительных медиаторов — цитокинов. А мышцы при движении вырабатывают миокины — вещества с противовоспалительным эффектом.

Доказано, что при остеоартрозе снижение массы тела на 20% действует лучше, чем обезболивающие препараты

При болях в спине 20 лет назад рекомендовали строгий постельный режим в течение двух недель. Через 3 года сроки сократились до 10 дней. Еще через какое-то время — до 1 недели. Последние рекомендации — 1–2 дня и быстрый подъем.

Физические упражнения способствуют лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата. Нужно двигаться через боль, преодолевать ее, конечно, если нет острого ущемления.

Движение — основа реабилитационного периода. Физические упражнения позволяют сократить сроки применения анальгетиков. Движение адаптирует человека к нагрузке. Никакими лекарствами этого не достигнешь. Нужно ориентировать пациентов на то, чтобы они посещали спортзалы и занимались реабилитационными программами. Но все должно проходить под руководством врача.