Острая ревматическая лихорадка: диагностика и лечение

Острая ревматическая лихорадка — системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой носоглоточной инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7–15 лет.

Термин «острая ревматическая лихорадка» заменил термин «ревматизм», что указывает на важность активной инфекции в течении заболевания и на необходимость его лечения антибиотиками.

Классификация ревматической лихорадки

Клиническая картина

Заболевание возникает через 2–3 нед. после ангины. Начинается с повышения температуры тела, мигрирующей боли в крупных суставах (коленных, голеностопных, плечевых), развития олигоартрита, признаков кардита в виде одышки, сердцебиения, боли в сердце. В 25–40% случаев кардит протекает с формированием порока сердца, преимущественно митрального, реже аортального или комбинированного митрально-аортального. Появляется также шум в сердце, например, систолический при митральной недостаточности. В ряде случаев развивается перикардит.

Хорея проявляется гиперкинезами, мышечной гипотонией, психоэмоциональными нарушениями в виде плаксивости, раздражительности.

Кольцевидная эритема возникает у 10–15% больных детей в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний диаметром до 5–10 см с локализацией на туловище и конечностях. Иногда возникают болезненные ревматические узелки на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек и ахилловых сухожилий.

Заболеваемость острой ревматической лихорадкой составляет 2 случая на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети в возрасте 7–15 лет. Распространенность хронической ревматической болезни сердца на 100 000 населения в пределах 26 у детей и 260 у взрослых

Для постановки диагноза используют диагностические критерии Киселя — Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией и модифицированные Ассоциацией ревматологов России:

Большие критерии:

кардит;

полиартрит;

хорея;

кольцевидная эритема;

подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

клинические: артралгия, лихорадка;

лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ;

удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной или аортальной регургитации при эхокардиографии.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

положительный β-гемолитический стрептококк группы, А, выделенный из зева, или положительный тест быстрого определения группового А-стрептококкового антигена;

повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (антистрептолизина-О — АСЛО и др.).

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими β-гемолитический стрептококк группы, А, свидетельствуют о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.

Совокупность клинических проявлений и лабораторных показателей, отражающих воспалительный процесс, позволяет определить степень активности ревматического процесса (таблица).

Таблица. Степени активности ревматического процесса

Степень	Клинические проявления	Лабораторные показатели

I	Выражены слабо	Не изменены или выражены минимально

II	Умеренные, без экссудативного компонента	Умеренное повышение: лейкоциты — до 8–10×10⁹ л, СОЭ — до 20–40 мм/ч, С-реактивный белок — до +++, фибриноген — до 5–9 г/л, глобулины: α-2 — до 11,5–17%, γ — до 21–23%, серомукоид — до 0,3–0,6 ед., титр АСЛО — выше нормы в 1,5–3 раза (норма составляет 200 МЕ/мл для взрослых и 150 МЕ/мл для детей))

III	Признаки острого полиартрита, диффузного миокардита, нередко панкардита, серозитов разной локализации	Лейкоцитоз — более 10×10⁹ л, СОЭ — 40 и более мм/ч, С-реактивный белок — до +++ и более, фибриноген — более 9–10 г/л, глобулины: α-2 — более 17%, γ — более 23–25%, серомукоид — более 0,6 ед., титр АСЛО — выше нормы в 3–5 раз

Лечение

Цели лечения:

эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А;

подавление активности воспалительного процесса;

профилактика формирования ревматического порока сердца;

лечение сердечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение предусматривает соблюдение постельного режима при:

тяжелом кардите — 2–3 нед.,

состоянии средней тяжести — 10 дней,

легком течении — 5 дней.

Показана диета с ограничением соли. Противопоказаны аллергизирующие продукты (цитрусовые, мед, шоколад, кофе, клубника).

Медикаментозное лечение. Антибактериальная терапия: бензилпенициллин по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней у взрослых и подростков, у детей — по 100 000–150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначают при слабо выраженном кардите, ревматическом артрите, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов. Диклофенак натрия прописывают взрослым и подросткам по 25–50 мг 3 раза в сутки, детям — по 0,7–1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5–2 мес., изредка до 3–5 мес.).

Лечение сердечной недостаточности при кардите, развитии пороков сердца проводят диуретиками (фуросемид, индапамид, калийсберегающие диуретики — спиронолактон), β-адреноблокаторами (метопролол, бисопролол, карведилол), сердечными гликозидами. Эффект ингибиторов АПФ будет ослабляться при назначении НПВП

Глюкокортикоиды применяют при выраженном кардите и/или полисерозите. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20–30 мг/сут, детям — 0,7–0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед.). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5–2 мес.

Аминохинолиновые соединения, обладающие слабым иммунодепрессивным действием, назначают при латентном и затяжном течении болезни. Используют делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, затем делагил — по 1 таблетке на ночь, плаквенил — по 1 таблетке 2 раза в день длительно, до 8–12 мес.

Метаболическая терапия включает назначение больших доз витамина С (до 1 г в сутки в течение 1–1,5 мес.), рибоксина (по 0,4 г 3 раза в день), триметазидина (предуктал-МВ) (по 35 мг 2 раза в день).

Диспансерное наблюдение

Больные ревматической лихорадкой берутся под диспансерное динамическое наблюдение на 5 лет. Частота контрольных обследований терапевтом: в течение первого года после стационарного лечения — 1 раз в мес.; второго года — 1 раз в 3 мес.; в последующие три года — 1 раз в 4 мес.

Периодичность консультации у отоларинголога и стоматолога — 1 раз в год.

Общий анализ мочи контролируют 1 раз в 3 мес., клинический анализ крови, ЭКГ — 2 раза в год. Исследование на С-реактивный белок, титры антистрептококковых антител, биохимические исследования, ЭхоКГ проводят по показаниям.

Профилактика

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Лекарственные средства первого ряда в данном случае — β-лактамные антибиотики:

бициллин в/м однократно взрослым — 2,4 млн ЕД, детям с массой тела < 25 кг — 600 000 ЕД, детям с массой тела > 25 кг — 1,2 млн ЕД;

амоксициллин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, детям — по 0,25 г 3 раза в сутки;

феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, детям с массой тела < 25 кг — 0,125 г 3 раза в сутки, детям с массой тела > 25 кг — 0,25 г 3 раза в сутки. Препарат в форме суспензии назначают детям раннего возраста.

Альтернативные препараты при непереносимости β-лактамных антибиотиков:

азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней взрослым — 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней, детям — 12 мг/кг/сут в 1 прием;

кларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки, детям — 15 мг/кг/сут в 2 приема.

Препараты резерва при непереносимости β-лактамов и макролидов:

линкомицин внутрь за 1–2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям — 30 мг/кг/сут в 3 приема;

клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 раза в день, детям — 20 мг/кг/сут в 3 приема.

При устойчивой микробной флоре и при хроническом фарингите и тонзиллите назначают амоксициллин/клавулановую кислоту внутрь в течение 10 дней взрослым — 0,625 г 3 раза в сут, детям — 40 мг/кг/сут в 3 приема; цефуроксим внутрь (после еды) в течение 10 дней взрослым — 0,25 г 2 раза в сут, детям — 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Вторичная профилактика проводится для предупреждения повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших острую ревматическую лихорадку. Ее начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки — бензатина бензилпенициллин (в/м 1 раз в 3 нед. по 2,4 млн ЕД взрослым и подросткам, детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ЕД, детям при массе тела > 25 кг — 1,2 млн ЕД). Наиболее эффективной лекарственной формой препарата является экстенциллин. Также рекомендуется бициллин-1 с кратностью приема 1 раз в 7 дней.

Длительность вторичной профилактики устанавливается индивидуально (рисунок).

Рис. Примерные сроки вторичной профилактики