«Острый живот»: ошибки в диагностике

Самостоятельного диагноза «острый живот» не существует. Это собирательное понятие, которое указывает на абдоминальную катастрофу.

Для острых заболеваний брюшной полости, которые объединены в понятие «острый живот», важны 2 основные характеристики:

внезапное начало, нередко среди полного здоровья;

быстрое прогрессирование патологического процесса.

Таким образом, «острый живот» включает в себя заболевания, которые с самого начала сопровождаются воспалением брюшины либо при которых перитонит развивается позже:

острые воспалительные процессы: аппендицит, холецистит, панкреатит, острый сальпингоофорит;

острые невоспалительные процессы: перфорации полых органов при язвах или опухолях ЖКТ, пищеводногастродуоденальные кровотечения, ущемленные грыжи, острая кишечная непроходимость, нарушения мезентериального кровообращения, нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника;

травматические повреждения: повреждение полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Большинство перечисленных заболеваний требуют срочного хирургического вмешательства.

Диагностика

Основные признаки, которые позволяют заподозрить у пациента заболевания из группы «острого живота»:

боль;

напряжение передней брюшной стенки;

симптомы раздражения брюшины.

Отсутствие любого из этих признаков часто свидетельствует против наличия у пациента заболеваний из группы «острый живот». Исключение могут составлять только пищеводногастродуоденальные кровотечения.

Абсолютных признаков, которые бы рано проявлялись и всегда легко распознавались, у больных с «острым животом» не существует. Многие симптомы либо неспецифические, предупреждающие (тошнота, рвота, повышение температуры тела), либо поздние («доскообразный» живот, вздутие живота, икота).

Важнейшие и наиболее постоянные признаки «острого живота» на догоспитальном этапе:

внезапное появление интенсивной постоянной или приступообразной боли в животе;

напряжение передней брюшной стенки — сверхпризнак всех абдоминальных катастроф.

Первое диагностическое мероприятие при подозрении на «острый живот» — пальпация передней брюшной стенки в целях выявления мышечной защиты. Чуть позже напряжения брюшной стенки выявляется положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Один из самых ранних симптомов раздражения пристеночной брюшины — болезненность при перкуссии передней брюшной стенки. При легкой перкуссии точнее, чем при пальпации, выявляется болезненность и определяется локализация патологического процесса

Опираясь только на наличие двух признаков, заподозрить абдоминальную катастрофу нетрудно, хотя поставить точный диагноз часто невозможно.

Необходимо осмотреть пациента в положении стоя и в положении лежа. При этом необходимо обнажить полностью грудную клетку ниже сосков, паховые области и верхнюю треть обоих бедер. Во всех случаях боли в животе нужно поставить себе за правило проводить осмотр грыжевых точек, в первую очередь — паховой области. Если определяется болезненность в грыжевой точке, следует предполагать ущемление.

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», всегда указывать диагноз заболевания. Естественно, к этому надо стремиться. Однако в практике на догоспитальном этапе такое не всегда возможно. Поэтому на этом этапе основное значение имеет диагностика самого факта абдоминальной катастрофы и тактике ведения пациента:

1. Не проводить никаких мероприятий, которые могли бы «затушевать» клинические проявления (введение анальгетиков) до установления точного диагноза.

2. Экстренно госпитализировать.

3. Максимально быстро и точно расшифровать диагноз.

4. Определить показания и сроки проведения оперативного лечения.

Если у пациентов с «острым животом» правильный диагноз установлен в первые 6 ч от начала заболевания, летальность минимальна. Если этот срок увеличивается до 12 ч, летальность возрастает в 2 раза, до 24 ч — в 3 раза, до 48 ч — в 4 раза.

Правило Коупа. Если острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия, продолжается более 6 ч, нужна срочная операция. Речь идет об острой хирургической патологии брюшной полости

Большие трудности для диагностики представляют ситуации, при которых боль и напряжение передней брюшной стенки выражены слабо или отсутствуют:

малосимптомное течение острых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с тяжелой соматической патологией — хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, ранее перенесенные тяжелые травмы или инсульты;

пищеводногастродуоденальные кровотечения, для которых характерны рвота с кровью или рвота цвета «кофейной гущи», мелена, снижение АД, тахикардия и др. при отсутствии боли в животе и мышечной защиты.

Проблемы возникают с диагностикой «острого живота» у детей, беременных, пожилых и стариков. Здесь часто встречаются ошибки. Среди пожилых пациентов летальных исходов достоверно больше, чем среди больных молодого и зрелого возраста.

Чтобы избежать диагностических ошибок, нужно помнить правило Коупа.

Кроме острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих срочной операции, существует свыше 80 патологий, которые могут симулировать картину «острого живота». Однако они не требуют хирургического вмешательства: сахарный диабет, инфаркт миокарда, перикардит, нижнедолевая пневмония, диафрагмальный плеврит, острый гепатит, описторхоз, геморрагический васкулит, остеохондроз позвоночника, опоясывающий герпес, альгодисменорея, эндометриоз, истерия.

Практика работы скорой помощи показывает, что чаще всего ошибки в диагностике «острого живота» возникают при заболеваниях:

острый аппендицит;

острая кишечная непроходимость;

язвенные гастродуоденальные кровотечения до появления явных симптомов — рвоты «кофейной гущей» и мелены;

прервавшаяся внематочная беременность;

апоплексия яичника;

острый сальпингоофорит, пельвиоперитонит;

травмы живота с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка).

Во всех случаях обращения пациентов по поводу боли в эпигастрии в первые часы заболевания, после регистрации ЭКГ и исключения острой коронарной патологии, необходимо их госпитализировать в хирургическое отделение.

Острый аппендицит

Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. Почти все симптомы острого аппендицита неспецифичны, т. е. могут быть и при других болезнях живота.

Ошибки в диагностике острого аппендицита совершают в первые часы от начала заболевания. Примерно у 80% пациентов боль сначала локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера — Волковича) и только спустя 1–6 ч опускается в правую подвздошную область. Если пациент обращается за медицинской помощью в тот период, когда боль еще не локализована в правой подвздошной области, это создает серьезные трудности в диагностике аппендицита, т. к. живот еще остается мягким, а характерные аппендикулярные симптомы выявляются лишь спустя некоторое время. Нередко пациентам ставят диагноз острого гастрита, обострения хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей.

Также нужно помнить, что далеко не всегда острый аппендицит протекает в типичной форме. Поэтому при неясном диагнозе «острый аппендицит» должен стоять на первом месте.

Острая кишечная непроходимость

Главные симптомы начального периода острой кишечной непроходимости — боль, тошнота и рвота, нарастающая задержка газов.

Для ранней диагностики кишечной непроходимости важно тщательно собрать анамнез заболевания. Одна из главных причин поздней диагностики этого состояния — неполнота анамнеза. При сборе анамнеза нужно уточнять:

Острое или медленное начало?

Первый приступ или повторный?

Были операции на органах брюшной полости?

Была травма живота?

Применялось ли дома самолечение?

В диагностике острой кишечной непроходимости удобно пользоваться правилом профессора Ю.И. Датхаева: «Если хотя бы один из главных признаков кишечной непроходимости — жестокая боль, рвота, полная задержка газов — выражен со всей интенсивностью — этого достаточно, чтобы заподозрить непроходимость кишечника».

Язвенные гастродуоденальные кровотечения, прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника

Эти три заболевания из группы «острого живота» проявляются в первую очередь нарастающей кровопотерей. Общие для них симптомы: головокружение, слабость, сердцебиение, бледность кожных покровов, одышка, снижение АД, обмороки. Эти жалобы нередко трактуются как вегетососудистая дистония, поэтому пациента не госпитализируют. Только после появления развернутой картины геморрагического шока (а при гастродуоденальном кровотечении — рвоты «кофейной гущей» или мелены), нередко при повторном вызове скорой помощи через несколько часов больному выставляется правильный диагноз и проводится госпитализация.

При любом немотивированном снижении АД, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов следует подумать о внутреннем кровотечении

Для правильной диагностики у всех женщин детородного возраста надо тщательно собирать гинекологический анамнез, у мужчин — язвенный анамнез. У всех пациентов следует предполагать травму живота с повреждением паренхиматозных органов.

«Острый живот» в гинекологии

Диагностика «острого живота» в гинекологии — непростая задача. Но именно на догоспитальном этапе решается жизнь и дальнейшая судьба женщины. Поэтому нужно отдельно остановиться на вопросах сбора жалоб, анамнеза и объективного обследования гинекологических больных.

Непременное условие для сбора анамнеза — спокойная обстановка без посторонних, в т. ч. ближайших родственников. Это позволяет задать все необходимые вопросы и получить достоверные ответы. Несоблюдение только одного этого условия может повлечь сознательную дезинформацию и привести фельдшера к диагностической ошибке

Прежде всего, необходимо выяснить основные жалобы: боль, кровотечение, повышение температуры тела, появление патологических выделений из влагалища, тошнота, рвота, диарея, расстройство мочеиспускания, обморок, нарушение общего состояния.

Жалобы на боль, слабость, головокружение, обморочное состояние, рвоту, кровотечение необходимо выяснить детально:

когда они появились,

какова возможная причина,

сколько продолжаются,

какие медикаменты принимала пациентка и насколько эффективными они оказались.

При сборе гинекологического анамнеза нужно получить сведения о половой жизни, беременностях, родах, абортах, использовании внутриматочных контрацептивов, гинекологических заболеваниях, операциях. По возможности, следует точно выяснить начало и окончание последней менструации, ее характер, обильность, длительность, отличие от предыдущих менструаций. Женщина может принять за очередную менструацию боль и мажущие кровянистые выделения из влагалища при начавшемся самопроизвольном аборте или при прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта.

При объективном обследовании гинекологических пациентов нужно обязательно измерить АД, определить ЧСС, провести термометрию и пальпацию живота. Пальпацию живота проводят планомерно, бережно, внимательно, соблюдая общепринятую методику. Обязательно определяют симптомы раздражения брюшины: симптом Куленкампфа, симптом Щеткина — Блюмберга.

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки (яичников и маточных труб). Среди гинекологических заболеваний острый сальпингоофорит занимает первое место.

Пельвиоперитонит — локализованное воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза. При проведении дифференциального диагноза на этапе скорой помощи нередко возникают трудности в связи с тем, что большинство острых воспалительных заболеваний органов малого таза не имеют строго специфичных симптомов.

При осмотре пациентов с сальпингоофоритом и пельвиоперитонитом независимо от их причины можно отметить, что передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Этот признак помогает отличить пельвиоперитонит от хирургического перитонита, например при остром аппендиците. Если воспалительный процесс локализован только в полости малого таза, то при пальпации передней брюшной стенки мышечная защита отсутствует или выражена слабо. Это также отличает пельвиоперитонит от хирургического перитонита. Несмотря на отсутствие мышечной защиты, пальпация в гипогастрии резко болезненна, здесь же выражен симптом Щеткина — Блюмберга. При аускультации кишечника при пельвиоперитоните в отличие от хирургического перитонита практически всегда можно выслушать перистальтические шумы кишечника.

Важно помнить, что в сомнительных случаях, когда невозможно провести дифференциальную диагностику острой гинекологической и острой хирургической патологии, пациентку нужно доставить в первую очередь в хирургический стационар.