Медицинский информационно-справочный ресурс
Запоры у пожилых: причины и лечение
Запоры — самый частый вид нарушений моторики толстой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста. В статье описаны основные причины запоров у больных старших возрастных групп и представлены возможные варианты лечения.
Причины запоров у пожилых
С возрастом увеличивается частота дивертикулярной болезни, новообразований, в том числе злокачественных, ишемического колита, чаще встречаются геморрой, хроническая анальная трещина и другие патологии анальной области — все эти заболевания препятствуют свободному опорожнению кишки.
Кроме того, с возрастом у пациентов растет число сопутствующих заболеваний и количество препаратов, которые они вынуждены принимать — полипрагмазия. Многие из этих лекарственных средств замедляют моторику кишечника.
60 процентов функциональных заболеваний толстой кишки у пожилых — запор
Препараты, которые могут вызвать запор:
- антипаркинсонические (антихолинергические, допаминергические) средства;
- антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция;
- м-холинолитики;
- трициклические антидепрессанты;
- анальгетики (кодеин, морфин и его производные);
- противокашлевые лекарственные препараты, в состав которых входит кодеин и его производные;
- гипотензивные средства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, верапамил, клонидин);
- антибиотики (цефалоспорины и др.);
- препараты двух- и трехвалентного железа.
Если отменить препарат невозможно, пациента ведут по алгоритму для больных с хроническим функциональным запором.
Функциональный запор
Запор может быть вторичным и отягощающим симптомом у пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки и геморроем, нарастать вследствие медленно формирующейся стриктуры кишки (воспалительной или инфильтративной).
Симптомы функционального запора:
- натуживание в течение по крайней мере 25% дефекации;
- шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций;
- ощущение неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций;
- необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна);
- ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций;
- меньше 3 дефекаций в неделю;
- невозможность самостоятельного стула без слабительных средств;
- недостаточность критериев для синдрома раздраженного кишечника.
Диагноз "функциональный запор" ставят, если есть хотя бы 2 симптома из 8-ми перечисленных, и они наблюдаются у пациента не менее 3 мес. При этом жалобы должны быть у больного минимум за 6 мес. до обращения к врачу.
Чтобы описать характер стула, в беседе с пациентом используют Бристольскую шкалу, где I и II типы соответствуют повышенной твердости кала.
Диссенергическая дефекация
Если длительное последовательное назначение различных групп слабительных препаратов неэффективно, причиной запора может быть диссенергическая дефекация. Патология обусловлена нарушением координированной деятельности мышц брюшного пресса, тазового дна (промежности) и сфинктеров заднего прохода, опущением мышц промежности и/или неадекватным дефекационным толчком.
Для диссенергической дефекации характерны:
- длительное время дефекации;
- необычные позиции, облегчающие дефекацию;
- необходимость в ручном пособии (давление на промежность из прямой кишки или через влагалище при дефекации, эвакуация кала пальцем).
Признаки при объективном осмотре:
1. При натуживании анус выпячивается в пределах от 1,0 до 3,5 см и слизистая прямой кишки частично пролабирует через анальный канал.
2. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить высокий тонус сфинктера заднего прохода, болезненность пуборектальной мышцы и/или ректоцеле.
Диагноз диссенергической дефекации подтверждают:
- результаты аноректальной манометрии — среднее давление сфинктера заднего прохода: в покое — более 80 мм рт. ст. или более 60 см вод. ст.; при натуживании — более 180 мм рт. ст. или более 240 см вод. ст.;
- невозможность изгнать баллон из прямой кишки при натуживании.
Особенность данного вида запора — бесполезность очистительной клизмы и неэффективность субтотальной колэктомии.
Ишемический колит
Если упорный запор сочетается со стойким абдоминальным болевым синдромом, следует предположить ишемический колит.
Ишемический колит — это воспалительные изменения и/или нарушение целостности стенки толстой кишки из-за проблем с ее кровоснабжением.
Признаки ишемического колита:
- возникновение болей в животе через 1,5–2 ч после еды. Связаны с объемом пищи, а не с ее составом;
- недостаточная эффективность или отсутствие эффекта от приема спазмолитиков. Уменьшение болевого синдрома в животе наступает, если нормализовать стул и/или изменить режим питания (дробное, малыми порциями);
- распространенный атеросклероз и сердечно-сосудистая патология как самые частые сопутствующие заболевания.
При характерной клинической картине инструментальное исследование может не подтвердить обструкцию сосудов. В этом случае говорят о необструктивной мезентериальной недостаточности кровообращения, что сопровождается абдоминальным болевым синдромом, вздутием, нарушением двигательной активности кишки.
Существует прямая зависимость между стенозом гастроинтестинальных артерий и возрастом. Распространенность артериальных стенозов у лиц моложе 40 лет составляет 6%, у лиц от 40 до 59 лет — 14%, у лиц 80 лет и старше — 67%.
Лечение
1. Диетические рекомендации. В рацион включают:
- пищевые волокна. Норма 25–32 г в день (400–450 г овощей и фруктов). Чтобы предотвратить избыточное газообразование, овощи и фрукты подвергают тепловой обработке, а порцию увеличивают постепенно в течение нескольких недель. Пищевые волокна также способствуют снижению общего холестерина в сыворотке крови;
- отруби или псиллиум. Прием отрубей начинают с 1–2 чайных ложек и увеличивают до 6–8 столовых в течение 2–4 нед.. Среднее количество псиллиума — 2–3 пакетика в день, обязательно запивать достаточным количеством воды (1,5 или 2 стакана с каждым пакетиком);
- жидкость — не менее 1,5 л в день.
2. Слабительные средства:
- полиэтиленгликоль, многоатомные спирты (сорбитол), солевые лекарственные средства (магния сульфат). За счет связывания воды в просвете кишки они увеличивают объем кишечного содержимого и стимулируют перистальтику. Действуют только в просвете кишечника, не оказывают системных побочных эффектов;
- слабоабсорбируемые ди- и олигосахара (лактулоза) обладают, помимо слабительного эффекта, пребиотическими свойствами. Изменяют внутрипросветный рН, повышая осмотическое давление в просвете кишки. В результате увеличивается объем содержимого кишечника и стимулируется пропульсивная моторика. Общий недостаток этих препаратов — частые жалобы пациентов на вздутие живота, урчание. Поэтому дозу подбирают индивидуально и увеличивают постепенно;
- вазелиновое масло размягчает каловые массы, облегчает их скольжение по кишке, стимулирует моторику. Применяют внутрь 1 раз в сутки по 1–2 столовых ложки через 2 ч после еды. Продолжительность терапии — не более 5 дней. Длительное применение может вызвать нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A, E, K, а также атонию кишечника. Следует учитывать, что у пациентов пожилого и старческого возраста при приеме вазелинового масла внутрь увеличивается риск неудержания и недержания кала;
- при неэффективности перечисленных слабительных средств назначают прукалоприд. Препарат оказывает выраженный слабительный эффект в дозе 2 мг. При продолжительном приеме препарата 1 раз в день в дозе 2 мг привыкание не развивается. В отличие от своего предшественника тегазерода прукалоприд в терапевтических дозах не оказывает побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему в виде жизнеугрожающих аритмий.
Для стимуляции работы толстой кишки можно назначать препараты, которые не относятся к группе слабительных. Тримебутин в дозировке 100–200 мг 3 раза в сутки повышает активность кишечника у пациентов с хроническими идиопатическими запорами.
3. Физическая активность — ежедневная 30-минутная ходьба быстрым темпом.
Еще раз подчеркнем, что проблема запора в пожилом возрасте широко распространена. Запор часто сопутствует различной органической патологии толстой кишки и усугубляет течение заболеваний. Поэтому его лечение должно быть комплексным (диета, комбинация слабительных препаратов с различными механизмами действия) и продолжительным.
-
Средства, стимулирующие моторику кишечника