Лекарственно-индуцированный гепатит: диагностика и лечение

Лекарственные гепатиты возникают от гепатотоксических лекарств, которые можно разделить на облигатные и факультативные.

К облигатным относятся углерода тетрахлорид, препараты фосфора, хлороформ, мускарин, фенобарбитал, кортизон, препараты железа и др. Они обладают токсическим действием на печеночную клетку и приводят к нарушению функции печени вследствие ферментной индукции. Действие факультативных лекарственных препаратов на печень обусловлено аллергической реакцией, идиосинкразией, и повреждение печени не зависит от их дозы. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, статины, лекарственные средства для купирования приступа, противовирусные препараты, в особенности использующиеся для лечения ВИЧ, а также цитостатики. При употреблении вышеуказанных препаратов необходимо постоянно контролировать уровень ферментов печени.

В настоящее время все большее внимание уделяют поражениям печени, вызванным приемом лекарственных трав, но гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований

Нередко гепатотоксическими свойствами обладает не лекарственный препарат, а его метаболит, образующийся в ходе биотрансформации лекарства в печени. Типичным примером этого является парацетамол (ацетаминофен).

В клинической картине токсических гепатитов учитываются специфичные для того или иного отравления поражения организма, частое вовлечение в процесс желчных путей — дискинезии.

Клинические признаки лекарственного гепатита схожи с признаками любых других видов гепатитов. Они включают:

желтушные проявления — пожелтение склер глаз, слизистых оболочек во рту, а также желтизну кожи;

отрыжку с горьким привкусом;

тошноту или рвоту;

различные расстройства стула (диарея либо запоры);

осветление кала;

снижение аппетита и потерю веса;

дискомфортные ощущения в правом боку;

чувство тяжести и боли под ребрами с правой стороны;

потемнение мочи.

Основными клиническими проявлениями лекарственной формы гепатита в продромальный период (протекает между инкубационным периодом и самой болезнью) являются аллергические реакции в виде сыпи или зуда, а также астенический синдром (повышенная утомляемость и слабость)

Цели диагностики

Установить лекарственное поражение печени.

Установить лекарственный препарат, вызвавший поражение.

Выявить хронические заболевания печени, на фоне которых развилось лекарственное поражение.

Исключить другие возможные причины поражения печени.

Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, т. к. клиническая картина при этих заболеваниях может имитировать различные заболевания печени другой этиологии. Чтобы точно установить диагноз, необходимы определенная настороженность в этом плане и тщательный сбор анамнеза (уточнение информации о всех принимаемых препаратах и биодобавках). Важно также уточнить, какие лекарства принимались пациентом за последние несколько месяцев, т. к. действие некоторых антибиотиков (например, амоксиклав и эритромицин) может быть отсрочено, а латентный период составлять до 6 нед.

При расспросе следует выяснить:

информацию о препарате, который принимал пациент;

дозу препарата;

длительность приема препарата;

информацию о приеме того же препарата ранее и реакциях на него.

Также важно установить временную связь между выявленными клинико-лабораторными данными и приемом лекарственного препарата.

Необходимо оценить динамику выявленных клинико-лабораторных данных после отмены препарата, изучить состояние больного после повторного (случайного) приема того же препарата.

Для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики нужно провести морфологическое исследование печеночного биоптата.

Необходимые дополнительные обследования

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Маркеры вирусных гепатитов.

Клинический анализ мочи.

Анализ кала на скрытую кровь.

ЭКГ.

УЗИ органов брюшной полости.

В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови — гиперферментемия, диспротеинемия

Кроме того, проводится дополнительное обследование пациента для исключения других заболеваний печени. При подозрении на наличие другой патологии проводят серологические тесты на вирусный гепатит, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре и антимитохондриальные антитела. В некоторых случаях назначают исследования уровня железа крови, церулоплазмина и определяют фенотип α₁-антитрипсина. Для исключения заболеваний желчевыводящих путей проводят ультразвуковое исследование. Перед установкой окончательного диагноза должны быть исключены или выявлены гипотензия, сепсис, ишемическая болезнь сердца и алкоголизм. Также необходимо исключить наследственную недостаточность ферментных систем печени.

Уровень аминотрансфераз увеличивается при повреждении паренхимы печени различной этиологии: вирусный гепатит, лекарственные препараты или их метаболиты, аутоиммунный гепатит, некоторые инфильтративные нарушения, как гемохроматоз, дефицит α₁-антитрипсина и жировая дистрофия печени. Наиболее распространенной причиной повышения аламинаминотрансферазы (АЛТ) является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к повышению уровня АЛТ, но ее значения не превышают 300 ЕД/л (рисунок).

Алгоритм выявления причин постоянного повышения АЛТ

АНА — антинуклеарные антитела,
Cu — медь,
АГМ — антитела к гладкой мускулатуре.

Лечение

Лечение лекарственного гепатита базируется на следующих принципах:

щадящая диета для повышения эффективности лечения заболеваний печени, которая позволит уменьшить влияние раздражающих (острых, пряных, слишком жирных) продуктов на воспаленный орган;

полная отмена лекарства, которое стало причиной развития лекарственного гепатита;

дезинтоксикационная терапия — устранение из крови элементов токсических веществ, которые повреждают печень. Препараты назначают в/в капельно;

прием гепатопротекторов — лекарственных препаратов, способствующих восстановлению клеток печени (гепатоцитов). К гепатопротекторам относятся эссенциале форте, гептрал, метионин и т. д.

Отмену лекарственного препарата, применение которого привело к лекарственному гепатиту, нужно согласовать с лечащим врачом, чтобы он оценил уровень риска и, если необходимо, назначил другой

Гептрал может повысить устойчивость гепатоцитов к токсическим веществам, ускорить восстановление поврежденных клеток, а также помочь клеткам осуществить свои функции. Лекарственный препарат рекомендуется принимать по таблетке 2–3 раза в день в течение нескольких недель.

Эссенциале форте содержит строительные элементы клеток печени, а также необходимые для восстановления печени витамины. Препарат рекомендуется принимать по две капсулы трижды в день в течение 2–3 недель.

Метионин помогает обмену веществ в тканях печени и активизирует действие ее ферментов. Его нужно принимать до 4 раз в сутки на протяжении 10 дней.

При употреблении лекарств, которые имеют выраженный гепатотоксический потенциал, гепатопротекторы назначаются одновременно с токсичным лекарством и до окончания употребления этого препарата. Подобная схема лечения позволяет предотвратить возникновение лекарственного гепатита и дает возможность провести адекватное лечение.