Как развивается хронический запор

Запоры (obstipationes) — задержка опорожнения кишечника (более 48 ч), а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение.

Запоры — широко распространенное состояние, особенно у населения развитых экономических стран (по статистическим данным, у 5–10%). Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста и у лиц пожилого и старческого возраста. Запор как симптом встречается у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Склонность к запорам может привести к развитию серьезных проктологических заболеваний, поэтому данная проблема имеет большое социальное значение. В связи со значительной распространенностью и выраженным ухудшением качества жизни больных, хронические запоры выделены в самостоятельный синдром, и в настоящее время проблема запоров активно изучается проктологами, гастроэнтерологами и другими специалистами.

Хронический запор — это нарушение функции кишечника различного происхождения, проявляющееся замедленным и затрудненным его опорожнением, увеличением интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной нормой), систематической или интермиттирующей неполной эвакуацией каловых масс, требующей дополнительных усилий (натуживания), с выделением скудного фрагментированного кала твердой консистенции на протяжении более 3 мес.

На частоту хронического запора влияют:

низкая физическая активность (гиподинамия);

особенности пищевого режима и характера питания;

образ жизни и социально-экономические условия;

возраст и пол, этнические факторы и т. п.

Классификация

Существует много различных классификаций хронического запора.

По течению:

острый запор (временный), продолжительность которого не превышает 3 мес.; связан со следующими факторами: изменение условий быта и характера пищи; эмоциональный стресс, депрессия; беременность; длительный постельный режим; прием различных лекарственных препаратов; применение сульфата бария при рентгенологических исследованиях;

хронический запор, длящийся значительно дольше (более 3 мес.); связан с образом жизни; эндокринными и метаболическими нарушениями; неврологическими факторами; психогенными факторами; гастроэнтерологическими заболеваниями; патологией аноректальной зоны.

По происхождению:

первичный хронический запор;

вторичный хронический запор;

идиопатический хронический запор.

К первичным относят хронический запор, обусловленный врожденными аномалиями или пороками развития толстой кишки, ее фиксации и ротации:

врожденные мегаколон (увеличение толстой кишки) и долихосигма («излишняя кишка»);

синдром Пайра, характеризующийся ограниченной проходимостью ободочной кишки на уровне селезеночного угла в связи с ее избыточной длиной и резким перегибом;

болезнь Гиршпрунга, обусловленную нарушением иннервации дистальных отделов толстой кишки (аганглиоз);

синдром Халайдити, при котором нарушена фиксация ободочной кишки, и она располагается между правым куполом диафрагмы и печенью, затрудняя продвижение каловых масс.

Причинами вторичных (симптоматических) хронических запоров могут стать различные заболевания и повреждения толстой кишки, а также других органов и систем, в т. ч.:

болезни колоректальной зоны (геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки и др.);

системные заболевания (склеродермия и амилоидоз с поражением толстой кишки; холестатические процессы в билиарной системе печени и т. п.);

перенесенные кишечные инфекции и инвазии (дизентерия, иерсиниоз, сальмонеллез, синдром Шагаса, при котором нарушается иннервация толстой кишки в связи с инвазией Trypanosoma cruzi и др.);

прием некоторых фармакологических средств, угнетающих моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки (М-холиноблокаторы, опиаты, антидепрессанты и др.).

Идиопатический хронический запор развивается без очевидных причин (идиопатический мегаколон, «инертная толстая кишка», идиопатическая псевдообструкция толстой кишки и др.).

По патогенезу:

органический хронический запор, развитие которого обусловлено наличием органических патологических процессов в толстой кишке, механически препятствующих продвижению каловых масс (опухоли, рубцовые стриктуры, объемные процессы в окружающих ее органах и тканях, вызывающие сдавление толстой кишки извне);

функциональные запоры, обусловленные исключительно функциональными расстройствами толстой кишки;

запоры сочетанного происхождения.

По преимущественному характеру двигательных нарушений толстой кишки:

гиперкинетический;

спастический;

гипокинетический;

атонический;

сочетанный.

По этиологии:

алиментарный хронический запор обусловлен систематическим нарушением пищевого режима, приемом высококалорийной рафинированной пищи с ограниченным содержанием балластных веществ (пищевых волокон), длительным пребыванием на щадящей диете с дефицитом в пищевом рационе жидких составляющих, вызывающей дегидратацию организма, несбалансированным питанием с недостатком отдельных витаминов и микроэлементов, избытком животных белков и т. д.;

механический хронический запор развивается при внутриполостной и внекишечной обструкции толстой кишки (опухолевые процессы, рубцовые стриктуры, спайки; кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез, лимфогранулематоз и эндометриоз, кисты яичника и аднексит и т. п.);

дискинетический хронический запор, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (функциональный запор, синдром раздраженной кишки (СРК), слабость мышц тазового дна, висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие у больных холелитиазом и уролитиазом с коликообразным болевым синдромом, психоэмоциональная лабильность и тревожно-депрессивный синдром, неврогенная анорексия, старческий и привычный хронический запор, обусловленный систематическим условно-рефлекторным подавлением позывов на дефекацию, и др.);

метаболический хронический запор наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз, феохромоцитома) и обменных нарушениях (острая перемежающаяся порфирия, ожирение высоких степеней, гипокалиемия и гиперкальциемия различного генеза);

токсический хронический запор связан с хронической профессиональной интоксикацией свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.;

медикаментозный хронический запор развивается при приеме фармакологических препаратов, угнетающих двигательную функцию толстой кишки: антацидов, содержащих гидроокись алюминия и карбонат кальция (альмагель, маалокс, ренни), антидепрессантов (амитриптилин, циталопрам и др.), миорелаксантов (баклофен, дилтиазем и др.), наркотических анальгетиков (препараты морфия, трамадол), нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен и др.), гастропротекторов (сукральфат, де-нол), блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги), диуретиков (урегит, фуросемид), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), некоторых антибиотиков (цефалоспорины), препаратов железа (ферроплекс, ферроградумет и др.);

проктогенный хронический запор связан с патологическими процессами в аноректальной зоне (геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, ректоцеле, энтероцеле; свищи, абсцессы, парапроктит и др.).

Факторы риска

Развитие хронического запора могут вызывать различные факторы (рисунок).

Этиология и патогенез

Основные причины хронических запоров в зависимости от ведущих механизмов нарушений моторики кишечника представлены в таблице.

В основе патогенеза хронического запора лежат расстройства процессов формирования и продвижения (транспорта) каловых масс по толстой кишке и нарушения акта дефекации. В развитии хронического запора выделяют несколько основных факторов:

уменьшение объема и чрезмерное уплотнение каловых масс за счет избыточного всасывания воды в связи с их замедленным транзитом по толстой кишке;

расстройства акта дефекации, затрудняющие эвакуацию фекалий из прямой кишки;

повышенная внекишечная потеря жидкости и дегидратация организма (асцит, периферические отеки, полиурия и т. п.);

уменьшение объема принимаемой пищи в связи с приемом рафинированных продуктов и дефицит балластных веществ;

механическое нарушение кишечной проходимости (опухолевые процессы, спайки, рубцовые стриктуры, кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулит и др.);

органическое поражение аноректальной зоны (геморрой, анальные трещины, парапроктит, ректоцеле, пролапс, аганглиоз дистальных отделов прямой кишки и др.).

Среди патологических механизмов следует в первую очередь отметить то, что хронический запор может возникнуть в результате воздействия большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности толстой кишки — дискинезию. В целом при дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс, его фрагментация.

Хронический запор на фоне гипертонуса кишечной стенки часто наблюдается у молодых лиц и пациентов среднего возраста при СРК с явлениями запора.

Снижение двигательной активности толстой кишки может наблюдаться у молодых людей:

при беспокойном образе жизни и привычном подавлении безусловных рефлексов на опорожнение (привычный запор);

во время беременности; у пожилых людей; при общей гиподинамии;

гипотиреозе;

гиперпаратиреозе;

гиперкальциемии любого генеза;

у больных сахарным диабетом;

коллагенозах;

при нарушении кровообращения в регионе толстой кишки (застойные явления на фоне сердечной недостаточности, портальной гипертензии).

Нередко по гипотоническому типу протекают запоры при приеме лекарственных препаратов (опиоиды, неселективные спазмолитики, антагонисты кальция, вяжущие препараты, сорбенты, антациды и др.); при отравлениях свинцом, ртутью, таллием; на фоне патологии центральной (детский церебральный паралич, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера) и периферической нервной системы (болезнь Гиршпрунга).

Данные виды дискинезии кишки при их длительном течении могут приводить к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до развития синдрома «псевдообструкции» (запущенные запоры).

Диагностика

Основные виды исследований для диагностики запоров представлены в таблице.

Большое значение в патогенезе хронического запора имеет нарушение структуры (воспалительные, склеротические, опухолевые процессы) и функции прямой кишки (координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки). При наличии дисфункции лобково-прямокишечной мышцы и (или) наружного сфинктера прямой кишки — диссинергии тазового дна (функциональный вид запора) — может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в избыточном и мучительном натуживании, чувстве неполного опорожнения прямой кишки.

Клиническая картина

Клинически под запором понимается состояние, которое характеризуется как минимум двумя основными признаками:

редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в нед.);

отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сут);

отделение кала большой плотности, сухости, фрагментированного (по типу «овечьего»), травмирующего область заднепроходного отверстия (признаки наблюдаются при более чем ¼ дефекаций);

отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации (чувство незавершенной эвакуации) при более чем ¼ дефекаций;

наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция), занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения, при более чем ¼ дефекаций;

необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда с необходимостью пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др., при более чем ¼ дефекаций.

Больные могут также жаловаться на чувство неполного опорожнения прямой кишки, явления дискомфорта в области живота без четкой локализации, чаще в нижней его части, иногда боли коликообразного характера преимущественно слева. Нередко, в основном у пациентов с СРК, может наблюдаться болевой синдром, чередование запоров с поносами, так называемый запорный понос, развивающийся вследствие разжижения содержимого прямой кишки слизью, повышенно образующейся при раздражении кишки застойным содержимым. Кроме того, пациенты жалуются на снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжку воздухом; иногда на тошноту и рвоту, метеоризм и затрудненное отхождение газов, урчание в животе, тяжесть, распирание. Также возможны жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, бессонницу, раздражительность, плохое настроение, тревогу и депрессию, онемение нижних конечностей.

Как правило, синдром хронического запора включает ряд признаков поражения многих органов и систем, участвующих в его формировании, являясь своеобразным общим «котлом» для различных симптомов.

Алиментарные (простые) запоры

Широкое распространение простого запора в современном обществе можно объяснить действием трех главных причин:

бесшлаковой диетой;

недостаточной физической активностью;

подавлением рефлексов на дефекацию.

Простой запор появляется при употреблении пищи с малым содержанием клетчатки и пищевых волокон, которые служат механическими и химическими возбудителями перистальтики кишечника (ржаной хлеб, капуста, морковь, фрукты, растительное масло и др.). В пищевом рационе страдающих простым запором, как правило, много рафинированных продуктов (белый хлеб, крепкий чай, какао, блюда из риса, манной крупы и т. д.).

Значительное воздействие на функционирование кишечника также оказывает физическая активность. Особенно сильно эти факторы влияют на возникновение привычных запоров в пожилом возрасте, когда из-за плохих зубов человеку приходится употреблять тщательно протертую пищу.

В диагностике алиментарных запоров решающую роль играют клинико-анамнестические данные. Диагноз простого запора может быть поставлен только у больных с нормальным размером толстой кишки.

Механические запоры

Механические запоры связаны с появлением препятствия в просвете кишечника. При этом может возникнуть полный или относительный стеноз.

Опухоли толстого кишечника (рак ободочной кишки, колоректальный рак, доброкачественные опухоли). Чаще всего рак поражает дистальные отделы поперечно-ободочной и нисходящей кишки. Болеют обычно люди среднего и пожилого возраста, заболеваемость мужчин существенно превосходит заболеваемость женщин. Смертность от колоректального рака выше, чем при злокачественных опухолях верхних отделов ЖКТ. Раку толстой кишки часто предшествует аденоматозный полип. Больше половины диагностированных случаев рака — это запущенные стадии процесса с отдаленными метастазами.

Чаще других в мире заболевают раком толстой кишки жители Северной Европы и Северной Америки

Способствует возникновению рака толстой кишки употребление в пищу значительного количества животных жиров, говядины и малого количества клетчатки; курение; уже прооперированный рак толстой кишки в анамнезе; наличие язвенного колита; повышенная масса тела и перенесенная холецистэктомия. Доказана генетическая предрасположенность к канцерогенным факторам, которые влияют на развитие рака толстой кишки (в особенности — колоректального рака). Из опухолей чаще всего встречаются аденокарцинома (более 90%), реже — слизистый, солидный и плоскоклеточный рак.

В клинической картине рака толстой кишки в зависимости от локализации могут присутствовать:

синдром малых признаков — резкая необъяснимая слабость, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта, плохой сон;

кишечные расстройства: схваткообразные боли в животе, дискомфорт (тошнота, рвота, вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, запоры, поносы и их чередование и т. д.).

Нередко развиваются анемия, субфебрильная температура тела. При опухолевой инфильтрации участка кишки возникают стойкие запоры. Они часто беспокоят больных в течение нескольких лет. Особенно упорные запоры бывают при локализации рака в надампульной части прямой кишки. При усугублении запоров могут возникнуть явления хронической частичной кишечной непроходимости, иногда доходящие до полной непроходимости. При этом усиливаются схваткообразные боли в животе, вздутие, задержка газов. Острая или хроническая кишечная непроходимость может быть первым клиническим проявлением рака. Кишечные расстройства имеют одинаковую частоту при любой — лево- или правосторонней локализации опухоли.

Доброкачественные опухоли (липомы, фибромы, а также полипы) имеют сходную симптоматику.

Внимание! При обнаружении у обследуемого рака толстой кишки или даже аденоматозного полипа кишки желательно произвести обследование его ближайших родственников

Диагностика: пальцевое исследование прямой кишки; анализ крови (анемия); анализ кала на скрытую кровь; ректороманоскопия; ирригоскопия (позволяет выявить дефект наполнения либо концентрическое сужение участков кишки). Метод выбора в диагностике новообразований толстого кишечника — эндоскопическое УЗИ (проводится в специализированных стационарах, позволяет определить степень опухолевой инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах). Проводят также УЗИ поджелудочной железы и органов малого таза. При сложной диагностической ситуации прибегают к КТ и МРТ.

Стенозы (стриктуры) толстой кишки, сопровождаемые запорами, нередко возникают при рубцевании язв (в особенности туберкулезных), межкишечных свищей, ректальных и параректальных абсцессов, травматических повреждений.

Сходную клиническую картину может иметь спастический запор (колоспазм), когда толстая кишка на всем ее протяжении или в отдельных участках спастически сокращается до формы жгута. При этом запор бывает самым важным, а иногда и единственным симптомом. Стул может быть 1 раз в 2–3 сут., иногда — 1 раз в 1–2 нед. Очень редко больные жалуются на схваткообразные боли в животе, метеоризм, чувство напряжения в прямой кишке, тяжесть в животе, горечь во рту. Общее состояние страдает редко. Отмечаются некоторая слабость, упадок сил, головокружения.

Диагностика: ректальное пальцевое исследование прямой кишки; копрограмма (выявляют наличие слизи, лейкоцитов, уменьшение ацидофильности флоры). Нередко развивается дисбактериоз. Характер процесса уточняют ректороманоскопия и колоноскопия.

Дивертикулез толстой кишки — это грыжевое выпячивание слизистой и подслизистой оболочки через мышечные слои кишечной стенки. Когда у больного обнаруживаются невоспаленные дивертикулы, болезнь обозначается термином «дивертикулез». Большинство случаев протекает бессимптомно, а у части больных периодически появляются как бы беспричинный запор или диарея. Иногда ощущается незначительная боль в животе или вздутие живота, которые заметно облегчаются после дефекации. При объективном обследовании обнаруживают наполнение калом сигмовидной кишки.

Диагностика: ирригоскопия и колоноскопия выявляют дивертикулы, а иногда и спазм какого-либо участка толстой кишки.

Микро- или макроперфорация дивертикула обычно осложняется дивертикулитом. При нем запор не является основным симптомом. Доминирующие симптомы — боль и лихорадка. Нередко наблюдаются признаки частичной кишечной непроходимости с неясными болями, задержкой стула, метеоризмом, тошнотой, в отдельных случаях — рвотой. Изредка возникает кровотечение со слизистыми испражнениями.

Диагностика: ирригоскопия и эндоскопия подтверждают диагноз дивертикулита (находят дополнительные полости различных размеров, связанные перешейками с просветом кишки, явления воспаления дивертикулов).

Копростаз может быть следствием воспалительного процесса в нисходящем отделе толстого кишечника, например проктосигмоидита. Возникающая длительная задержка пассажа каловых масс в этом отделе способствует всасыванию воды и чрезмерному уплотнению кала вплоть до образования каловых камней — копролитов. Их можно прощупать через брюшную стенку. Сами копролиты обычно усиливают запор. В отличие от ракового инфильтрата копролиты безболезненны и легко смещаются.

Диагностика: ирригоскопия или колоноскопия являются наиболее информативными исследованиями. Иногда бывает достаточно только пальцевого исследования прямой кишки. При рентгенографии брюшной полости выявляются копролиты.

Запоры возникают также при сдавлении толстой кишки извне, чаще — в области малого таза (фиброаденома матки, кисты яичника, хронический пельвиоперитонит). При пальпации можно обнаружить увеличенную матку, новообразование в области придатков матки. Больные жалуются на периодические тянущие боли внизу живота, нередко отдающие в крестец. В ряде случаев можно увидеть усиление венозного рисунка в нижних отделах поясницы, что связано с нарушениями местного кровообращения.

Диагностика: необходимы консультации гинеколога и хирурга.

Запоры при спаечной болезни кишечника обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по толстой кишке. Отделы кишечника, расположенные проксимальнее места сдавления, расширяются, мышцы кишки гипертрофируются. Помимо запора характерны выраженные приступообразные боли в животе, метеоризм. При исследовании живота нередко обнаруживают его асимметрию. В анамнезе больных отмечают повторные операции на органах брюшной полости.

В прошлые годы к тяжелому спаечному процессу в брюшной полости нередко приводила рентгенотерапия органов малого таза при раковых заболеваниях

При системной склеродермии поражение пищеварительного тракта является частым и характерным висцеритом. Кроме поражения пищевода (сужение в нижней трети и расширение выше зоны стеноза, рефлюкс-эзофагит и др.) и двенадцатиперстной кишки для склеродермии очень характерны упорные запоры. Также типичны неопределенные боли в животе, метеоризм. Толстая и тонкая кишки вовлекаются в процесс одновременно. Особенно характерно образование в поперечном и нисходящем отделах ободочной кишки псевдодивертикулов. С прогрессированием болезни наступает генерализованная дилатация толстой кишки. Упорные запоры появляются одновременно с нарушением глотания. Акт дефекации становится все более затрудненным из-за прогрессирующего понижения двигательной функции кишки. Накопление каловых масс в кишке, их уплотнение и образование копролитов иногда приводят к развитию кишечной непроходимости.

Диагностика: при рентгенологическом исследовании выявляют нарушение перистальтики вплоть до атонии, локальные сужения и расширения просвета, пульсионные дивертикулы; при тонокимографии обнаруживают нарушение перистальтики. В сложных случаях проводят биопсию кожи.

Аномалии развития толстой кишки

Болезнь Гиршпрунга, или врожденный мегаколон, обусловлена врожденным недоразвитием аппарата вегетативной иннервации в дистальных отделах толстой кишки. Болезнь проявляется уже в первые дни жизни симптомами кишечной обструкции, отсутствием мекония и иногда рвотой, отставанием в физическом развитии. У части больных изначально эти симптомы неярко выражены, а типичная картина появляется в более зрелом возрасте упорными хроническими запорами (от 3–5 дней до 4 нед.), метеоризмом, ощущением тяжести и распирания внизу живота; одышкой, сердцебиением, нарастающим копростазом с образованием каловых камней.

Запоры могут приводить к частичной кишечной непроходимости. Вздутие живота иногда достигает большой степени. Пальпируемая «опухоль» соответствует расширенной части сигмовидной кишки и исчезает после опорожнения кишечника. Могут отмечаться аритмии сердца, затруднение дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы, нарушение мочевыделения, некоторые признаки интоксикации (подавленность, сонливость, апатия). При образовании копролитов могут появиться кишечные язвы и кровотечения.

Диагностика: наиболее информативным методом является рентгенологическое исследование толстого кишечника (значительная дилатация ободочной кишки над воронкообразно суженным сегментом); колоно- и ректороманоскопия выявляют нормальный вид слизистой; трансанальная биопсия прямой кишки помогает обнаружить патогномоничный признак — отсутствие ганглиозных клеток в ауэрбаховском сплетении.

Идиопатический, или функциональный, мегаколон. Гигантизм толстой кишки (мегаколон) чаще всего бывает одним из признаков какой-либо другой болезни. Когда причина увеличения диаметра толстой кишки остается неизвестной, мегаколон называют идиопатическим. По какой бы причине мегаколон ни возникал, в большинстве случаев он ассоциируется с запорами.

Внимание! Гигантизм толстой кишки следует подозревать у всякого больного, который сообщает, что опорожнение его кишечника осуществляется через 1–2 нед.

Другим характерным симптомом мегаколона являются боли в животе. В большинстве случаев боль не локализована и тем интенсивнее, чем более длительна задержка стула. При пальпации живота удается обнаружить обычно безболезненную сигмовидную кишку, наполненную плотными массами. Вздутие живота наблюдается нечасто.

При схожести клинической симптоматики с болезнью Гиршпрунга течение функционального мегаколона и прогноз при нем вполне благоприятны.

Диагностика: рентгенологически обнаруживают дилатацию всей толстой кишки без суженных участков; гистологических изменений в интрамуральных ганглиях не находят.

Неврогенные запоры

Неврогенные запоры развиваются вследствие дискоординации в функционировании симпатической и парасимпатической нервной системы.

Дискинетические запоры. Группу дискинетических запоров лучше всего характеризует синдром раздраженного кишечника (СРК). Это полиэтиологический симптомокомплекс функциональных расстройств, сохраняющихся на протяжении 3 мес. и протекающих с нарушениями моторики и химизма кишечника, без очевидных структурных изменений слизистой толстого кишечника. В данный комплекс входят:

боли или дискомфорт в животе, связанные с изменением частоты и/или консистенции стула, уменьшающиеся после дефекации;

симптомы урежения стула (менее 3 раз в нед.), нарушения пассажа содержимого кишечника и его консистенции, наличие слизи в стуле и диспепсических расстройств (метеоризм, урчание, вздутие или растяжение живота).

Наряду с нарушениями режима питания рафинированной пищей на течение СРК влияют психические нагрузки, стрессы, эндокринные расстройства, климакс, дисбиоз.

Известны 3 основных варианта течения СРК:
— с преобладанием боли и метеоризма,
— с преобладанием запоров,
— с превалированием диареи

Симптомы СРК чаще и больше выражены у людей в возрасте 20–30 лет и редко обнаруживаются у лиц старше 40 лет. Общее состояние больных СРК, как правило, удовлетворительное, и это резко диссонирует с массой их жалоб, среди которых боли в животе, исчезающие (уменьшающиеся) после дефекации (но у женщин во время менструаций они могут усиливаться). Также пациенты жалуются на запор или понос или их чередование, большое количество слизи в небольшой массе кала (обычно менее 200 г), имеющего форму овечьего. Реже кал бывает жидким, водянистым. Могут возникать императивные позывы к дефекации. Стимулом к этому является утренний прием пищи. Сам акт опорожнения кишечника происходит с напряжением и чувством неполного опорожнения. Пациенты плохо переносят жирную и высококалорийную пищу.

Помимо кишечных проявлений больных нередко беспокоят головные боли, похожие на мигренозные, ощущение комка в глотке при проглатывании пищи, неудовлетворенность вдохом. Могут отмечаться также учащенное мочеиспускание, тяжесть в груди при засыпании на левом боку. Несмотря на длительное течение болезни, не отмечается прогрессирования симптоматики.

Объективно обнаруживают умеренную болезненность по ходу толстой кишки, иногда вздутие живота. Болезненность исчезает после дефекации и отхождения газов. Поскольку в основе расстройств при СРК лежит ненормальное висцеральное восприятие, психотерапевт (или психиатр) находит очевидные нарушения в психоэмоциональной сфере.

Учитывая то обстоятельство, что при СРК нет специфических симптомов, диагноз является диагнозом исключения. Дифференцировать этот синдром следует с инфекционным поносом, лактазной недостаточностью, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулярной болезнью, амилоидозом, болезнью Уиппла, хроническим панкреатитом, злокачественными новообразованиями кишечника. Подобную СРК клиническую картину можно встретить при гипотиреозе, применении некоторых лекарств. При нахождении так называемых симптомов тревоги: лихорадка, кровь в кале, немотивированное исхудание, значительные изменения периферической крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), диагноз СРК должен быть исключен. Это свидетельства более серьезного заболевания.

Помимо визуального анализа изображения делается компьютерная обработка суммарного изображения областей интереса по сегментам.

Диагностика: проводят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала общий и на скрытую кровь. Для исключения инфекционной природы кишечных расстройств производят бактериологическое исследование кала и желчи. При ирригоскопии обнаруживают признаки дискинезии толстой кишки — неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастических и расширенных участков кишки.

Для достоверного уточнения диагноза СРК проводят ректороманоскопию или колоноскопию (иногда с биопсией), в ряде случаев — УЗИ органов брюшной полости.

В высокоспециализированных стационарах колопроктологии для диагностики СРК применяются две методики:

энтероколосцинтиграфия — для посегментного исследования транзита по ободочной кишке;

сцинтидефектография — для исследования эвакуаторной функции прямой кишки.

По серьезным показаниям назначают КТ и ангиографию. Женщин осматривает гинеколог. Всем больным также необходима консультация психотерапевта или психиатра.

Рефлекторные запоры могут быть обусловлены патологическими процессами, в т. ч. и воспалительными, в других органах. Запоры такого рода обычно зависят от резких спазмов сфинктера заднего прохода. При этом в самой прямой кишке и сфинктере изменений не бывает.

Спазмы сфинктера вызываются воспалительными процессами в половых органах, а также при раздражении заднего прохода острицами или экзематизацией в перианальной области.

Систематическое подавление рефлекса на дефекацию приводит к так называемым дорожным (привычным) запорам. При них наблюдается перерастяжение прямой кишки с увеличением ее объема и уплотнением каловых масс. Формирование подобных запоров нередко относится к детским годам, когда из-за плохих санитарно-гигиенических условий в организованных детских коллективах приходится подавлять позывы на дефекацию. Впоследствии происходит снижение чувствительности рецепторов прямой кишки. Поэтому дефекация возможна только при возникновении более высокого, чем в норме, внутрикишечного давления.

Задержка стула может быть обусловлена и чисто психогенными причинами: неблагоприятной обстановкой для дефекации, командировками, путешествием (хронический запор путешественников), брезгливостью при антисанитарии в общественном туалете и т. п.

Гиподинамические запоры

Гиподинамические запоры возникают при длительном постельном режиме. Происходит это вследствие подавления рефлекса к акту дефекации и ослабления соматической мускулатуры. Слабость мышц брюшной стенки и диафрагмы возникает при ожирении, асците, после многократных родов, в старческом возрасте. У многорожавших женщин кроме этого атрофия мышцы, поднимающей задний проход, ослабляет механизм удаления содержимого из прямой кишки. Врожденная миотония, приводящая к атрофии гладких мышц, способствует возникновению тяжелых запоров.

«Старческие» хронические запоры обусловлены гипотонией мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации, замедлением транзита по толстой кишке, толстокишечным дисбиозом с ростом протеолитических бактерий, обладающих токсическими свойствами, дисбалансом электролитов, дефицитом витаминов и др.

Воспалительные запоры

Длительный воспалительный процесс в толстой кишке (хронический колит и проктосигмоидит) любой этиологии (дизентерийной или протозойной) часто сопровождается запором. Основу его составляют извращение нормального спектра кишечной микрофлоры (дисбактериоз) и атрофические процессы в слизистой оболочке кишки с нарушением ее рецепторного аппарата. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины и лимфатических желез периодически возникают сильные боли в животе, может быть устойчивая субфебрильная температура.

Диагностика: проводят анализ крови (обнаруживают повышение СОЭ).

Запоры при эндокринных заболеваниях

Запор при беременности (гестационный хронический запор) возникает из-за ряда факторов: избыточное образование прогестерона, расслабляющего мускулатуру матки, снижение физической активности, усиление механического давления увеличивающейся матки на сигмовидную кишку в последний триместр беременности, нарастающий венозный застой в брыжеечных венах и толстокишечный дисбиоз.

В появлении запоров при патологическом климаксе важную роль играют как резкое изменение гормонального гомеостаза, так и причины общего характера (гиподинамия, ожирение, медикаментозные влияния и др.).

При эндометриозе у части больных сосудистые разрастания могут локализоваться в прямой или сигмовидной кишке, в самой кишечной стенке или снаружи от нее. Обострение процесса во время менструации иногда приводит к частичной или даже полной кишечной непроходимости. Нередко при этом возникают дизурические расстройства. Можно определить увеличение матки и придатков. При ректальном исследовании обнаруживают эластичные болезненные узлы. В зависимости от фазы менструального цикла узлы изменяют свои размеры.

Внимание! При беременности и некоторых эндокринных заболеваниях запоры наблюдаются весьма часто. Механизмы задержки стула могут быть различными

Диагностика: рентгенологически выявляют дефекты наполнения с расширением просвета кишки выше участка сужения, при ректоскопии — слизистая над узлами не изменена (в отличие от рака прямой кишки).

У лиц с гипотиреозом наряду с характерными для этого заболевания симптомами одним из ранних признаков может быть упорный запор, обусловленный уменьшением перистальтики кишечника и ослаблением секреции кишечных желез. Иногда у больных развивается мегаколон или расширение тонкой кишки. Описано образование в некоторых случаях каловых камней.

Диагностика гипотиреоза: определяют гормоны щитовидной железы, проводят УЗИ.

Запоры различной выраженности отмечаются при сахарном диабете, доставляя больным дополнительные трудности. При адекватной коррекции углеводного обмена запоры ослабевают или исчезают.

Медикаментозные запоры

Мучительные запоры возникают при употреблении опия и опиатов (морфин, кодеин и др.). Под их влиянием тормозятся секреторная функция и перистальтика кишечника, замедляется продвижение пищевых масс, что и приводит к запорам.

Холинолитики и ганглиоблокаторы, уменьшая тонус и двигательную активность желудка и кишечника и угнетая секрецию кишечных масс, также могут вызвать запоры.

Запоры с одновременной задержкой мочеиспускания могут возникать в первые дни приема некоторых антидепрессантов (амитриптилин и др.), седативных средств, ингибиторов моноаминоксидазы (ипразид и др.). В ряде случаев к запору приводит применение антацидов (алмагель, карбонат кальция и др.), некоторых мочегонных, миорелаксантов, дифенина и других препаратов. Запору закономерно способствует употребление ряда растительных средств (черника, черемуха, кора дуба и др.).

Больные, длительно страдающие запорами, нередко используют слабительные средства, которые со временем приходится употреблять все в больших количествах. Потеря воды и электролитов (особенно калия) при этом приводит к развитию слабости, апатии, вздутию живота. В таких случаях нередко наблюдается переход к хроническим поносам.

Запоры при сосудистых нарушениях

Запоры сосудистого генеза возникают при ишемии кишечника или при венозном застое в его стенках.

Запоры как проявление портальной гипертензии при циррозе печени и при окклюзии вен печени типа синдрома Стюарта — Браса могут возникнуть задолго до развития асцита. Некоторые больные жалуются на боли в подложечной области, в левом подреберье, при сохраненном у них аппетите снижается масса тела, отмечаются носовые кровотечения. Запоры могут быть длительными и мучительными.

Диагностика: проводят спленопортоманометрию, спленопортографию. При биопсии печени в центре печеночных долек выявляют кровоизлияния.

Очень часто запор возникает при застойной сердечной недостаточности. Он обусловливается застоем в венозной системе и при уменьшении проявлений сердечной недостаточности может исчезать. Салуретики, вызывая гипокалиемию, способствуют усилению запоров.

Хроническая мезентериальная недостаточность может быть результатом атеросклероза у пожилых людей и проявляться приступами «брюшной жабы», усилением болей после еды, метеоризмом, упорными многосуточными запорами. Мучительная дефекация при этом не приносит облегчения.

Проктогенные запоры

Проктогенные запоры — запоры, которые возникают вследствие патологических процессов в дистальном отделе прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, проктит, парапроктит, свищи и перианальный абсцесс, криптит, папиллит, выпадение прямой кишки). Чаще такие запоры наблюдаются у пожилых и старых людей.

Трещина заднего прохода вызывает при дефекации острую боль в анусе. Различают первичные анальные трещины и трещины, которые являются осложнением других болезней, например, язвенного колита, болезни Крона, туберкулеза, шанкра, изъязвившихся геморроидальных узлов.

Первичная анальная трещина представляет собой болезненный уплотненный участок слизистой заднепроходного канала. Стенка кишки вокруг трещины (язвы) плотная, болезненная. В ответ на боль, появляющуюся при прохождении каловых масс, возникает спазм сфинктера, который препятствует опорожнению прямой кишки. Образуется порочный круг, болезнь принимает хроническое течение. Криптит (закупорка и воспаление выводных протоков желез анального отверстия) также вызывает сильные боли при дефекации. Нередко он осложняется перианальным абсцессом.

Диагностика: проводят осмотр прямой кишки в зеркалах, осмотр заднего прохода (обнаруживают или трещину, или фиброзный «сторожевой» бугорок; если трещину снаружи не видно, то при пальцевом исследовании обнаруживают уплотнение заднепроходного канала обычно на его задней стенке).

При ректоцеле крупных размеров хронический запор обусловлен выпячиванием передней стенки прямой кишки и ее пролабированием во влагалище (и кишечник) вследствие расхождения мышц, поднимающих задний проход, и тканей ректовагинальной перегородки, механически затрудняющих акт дефекации.

Синдром опущения промежности ставится в случаях, когда плоскость промежности (тазового дна) во время натуживания оказывается ниже лобково-копчиковой линии или ниже седалищных бугров. Чаще всего данный синдром встречается у многорожавших женщин.

Затруднения дефекации являются постоянным симптомом опущения промежности. Во время натуживания происходит выпадение передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала. Выпадающая слизистая, подобно пробке, блокирует прохождение каловых масс через заднепроходной канал. У больного возникает чувство неполного опорожнения прямой кишки, которое вызывает новые потуги, еще более усугубляющие трудности дефекации. Выпадение слизистой передней стенки прямой кишки может сопровождаться обильным выделением слизи. Некоторые больные ощущают длительные боли в промежности. Появляются они во время сна и обычно не связаны с актом дефекации.