ГЭРБ и ФД: точки соприкосновения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия — заболевания, которые наиболее часто встречаются в практике гастроэнтерологов мира. Это разные патологические состояния, но есть данные, которые свидетельствуют о наличии феномена перекреста между ними.

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. В норме в нижней трети пищевода значение рН равно 6,0; при наличии рефлюкса оно может становиться менее 4,0 (кислотный рефлюкс) или более 7,0 (щелочной, или желчный, рефлюкс).

Основная причина возникновения рефлюкса — нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера. Снижению функции этого органа способствуют многие факторы. В то же время ряд эндогенных и экзогенных соединений улучшает его функцию (см. табл. 1). Также большую роль в возникновении ГЭРБ играют грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, снижение моторной активности пищевода, повышение внутрибрюшного давления, задержка опорожнения желудка.

При забрасывании в пищевод кислых (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты) или щелочных (желчь, панкреатический сок) биологических жидкостей происходит повреждение клеток пищевода. Кроме того, соляная кислота оказывает непосредственное воздействие на нервные окончания.

Таблица 1. Факторы, влияющие на функцию нижнего пищеводного сфинктера

Факторы	Снижающие функцию	Улучшающие функцию

Экзогенные	Жиры, шоколад, цитрусовые, специи, алкоголь, томаты, лук, огурцы, газированные напитки, курение, напитки с высоким содержанием ксантина (кофе, крепкий чай, кока- и песи-кола)	Белки пищи

Эндогенные	Глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, энкефалины	Гастрин, мотилин, гистамин, серотонин

Симптомы ГЭРБ

Это заболевание характеризуется изжогой, отрыжкой, срыгиванием, болями в грудной клетке; может наблюдаться одинофагия (болезненность при глотании) или дисфагия (затруднение глотания). Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ можно назвать боли в горле (фарингит), осиплость голоса (ларингит), дисфонию (расстройство голосообразования), бронхиальную астму, хронический бронхит, поражения зубов.

Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10%, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50% взрослого населения.

Формы и степени

При наличии ГЭРБ в первую очередь страдает слизистая пищевода. Регулярное забрасывание содержимого желудка приводит к развитию воспалительного процесса в пищеводе, который может протекать с формированием язвенных дефектов на слизистой. В зависимости от наличия или отсутствия эрозий выделяют 2 формы ГЭРБ:

Эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь (наличие эрозий подтверждено эндоскопически). Существуют 4 стадии (А, В, С, D) патологии в зависимости от количества и размера дефектов слизистой (см. табл. 2).

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ).

Таблица 2. Характеристика эрозивных повреждений пищевода при ГЭРБ различной степени

Степень	Эрозии
А	Изолированные эрозии <5 мм
В	Изолированные эрозии >5 мм
С	Сливные эрозии между двумя складками слизистой
D	Эрозии по всей окружности слизистой >75%

Диагностика ГЭРБ

Золотой стандарт диагностики ГЭРБ — это фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Этот вид эндоскопического исследования позволяет врачу не только визуально оценить изменения, происходящие в стенке пищевода, но и взять при необходимости прицельную биопсию. Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием — также весьма распространенный диагностический метод. Он дает возможность оценить форму, размеры, функциональное состояние исследуемых органов и их сфинктеров. Исследование позволяет оценить динамику прохождения контрастного вещества по пищеводу, увидеть, как оно поступает в полость желудка, как небольшими порциями поступает в 12-перстную кишку.

Суточное pH-мониторирование — еще один информативный метод диагностики ГЭРБ. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях и дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и замерить их продолжительность. Это незаменимый метод исследования тех пациентов, у которых рефлюкс протекает скрыто, с минимальными клиническими проявлениями.

Лечение ГЭРБ

Целями терапевтических мероприятий являются:

уменьшение гастродуоденального рефлюкса;

снижение повреждающих свойств рефлюктата;

улучшение пищеводного клиренса (прохождения пищевых масс по пищеводу);

защита слизистой оболочки пищевода.

Одни из основных принципов лечения ГЭРБ — строгое соблюдение диеты, изменение образа жизни. Врачи рекомендуют:

спать с приподнятым головным концом кровати;

исключить курение;

не носить тугих поясов;

не увеличивать массу тела;

исключить отдых лежа после еды;

не работать физически после еды.

Медикаментозное лечение ГЭРБ состоит в применении антисекреторных препаратов, регуляторов моторики и антацидов. Для подавления желудочной секреции назначают блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин). Они уменьшают продукцию и поступление соляной кислоты в просвет желудка. Ингибиторы протонной помпы, или ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, декслансопразол), тормозят секрецию кислоты за счет блокирования Н/К-АТФазы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

Для стимуляции моторики ЖКТ в терапии ГЭРБ используются антагонисты D₂-дофаминовых рецепторов 2-го поколения домперидон и итоприд, которые не только обладают дофаминолитическим действием, но и блокируют ацетилхолинэстеразу.

Среди антацидов предпочтение отдается альгинатам (Гевискон). При попадании в желудок они вступают в рекцию с его кислым содержимым, образуя гель с почти нейтральным значением рН. Этот гель образует защитный барьер на поверхности содержимого желудка, препятствуя возникновению гастроэзофагеальных рефлюксов. В случае регургитации или рефлюкса гель, попадающий в пищевод, нейтрализует соляную кислоту и пепсин, дополнительно защищая его слизистую оболочку.

Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия (ФД) — группа симптомов (боль или неприятное ощущение в эпигастрии, чувство раннего насыщения, переполнения, вздутия и тошноты), которая наблюдается при нарушениях пищеварения. Согласно Римским критериям III (2006 г.) ФД — это диагноз исключения, он ставится:

при отсутствии органических, гистологических и метаболических нарушений;

если облегчение симптомов не наступает после дефекации;

если симптомы не связаны с изменением частоты или характера стула ( т. е. отсутствуют признаки СРК).

В России распространенность ФД — от 30 до 40%. Чаще она встречается в молодом возрасте (17–35 лет), в 1,5–2 раза чаще у женщин. Связанный с инфицированием H.pylori гастрит обнаруживают у 40–80% пациентов с ФД.

Жалобы на симптомы диспепсии составляют 4–5% всех обращений к врачам общего профиля

Вероятные причины ФД

1. Болезни органов пищеварения:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

ГЭРБ;

заболевания печени и билиарного тракта;

острый и хронический панкреатит;

опухоли ЖКТ;

заболевания, протекающие с синдромами мальдигестии и мальабсорбции;

заболевания сосудов.

2. Лекарственные средства:

НПВП, антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, калия, железа.

3. Другие причины:

алкоголь;

сахарный диабет;

нарушение функции щитовидной железы;

гиперпаратиреоидный синдром;

нарушения водно-электролитного баланса;

ИБС.

Клинические варианты ФД

ФД может протекать в язвенноподобной форме и проявляться как эпигастральный болевой синдром (эпигастральная боль, чаще натощак, в ночное время). О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди.

Возможен также дискинетический вариант (диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи: чувство дискомфорта, переполнения после еды, раннее насыщение). О нем можно говорить, если симптомы возникают по меньшей мере несколько раз в неделю после еды. Проявления дискинетического варианта ФД могут сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии. Нередко наблюдается неспецифический вариант ФД, при котором жалобы трудно однозначно отнести к какому-либо варианту.

Диагностика ФД

Диагностические процедуры необходимы не только для исключения органических нарушений, но и для того, чтобы помочь успокоиться пациенту. В первую очередь, однако, следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы больного, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела ЖКТ. Необходимо исключить симптомы, тревожные с точки зрения онкологической патологии (потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ). Также важно убедиться, что пациент не принимает НПВП, которые могут вызвать гастропатию, и оценить наличие типичных рефлюксных симптомов ГЭРБ. Целесообразно оценить, присутствует ли инфицирование H. pylori (неинвазивно), и при положительных результатах назначить эрадикационную терапию. В качестве методов инструментальной диагностики пациентам с подозрением на ФД проводят ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, электрогастрографию (регистрация миоэлектрической активности желудка с помощью кожных электродов, расположенных в эпигастральной области), сцинтиграфию (исследование скорости опорожнения желудка с использованием меченной изотопами жидкой и твердой пищи).

Пациентам с преобладающими симптомами рефлюксной болезни не должен ставиться диагноз ФД

Лечение ФД

Первостепенным терапевтическим мероприятием является изменение образа жизни. Это подразумевает устранение факторов, вызывающих нарушение моторики ЖКТ (отрицательные эмоции, нервные перегрузки, физическое перенапряжение, курение и употребление алкоголя). Большое значение имеет организация лечебного питания. Следует избегать продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ (крепкие бульоны, копчености и консервированные продукты, черный кофе, крепкий чай, газированные напитки). Питание должно быть регулярным, пища — умеренно горячей, механически обработанной.

При назначении больным ФД лекарственных препаратов следует руководствоваться клиническим вариантом заболевания. При эпигастральном болевом синдроме целесообразно назначение антисекреторных препаратов (прежде всего ингибиторов протонной помпы) в стандартных дозах. Больным с дискинетическим вариантом показан прием прокинетиков (итоприд, домперидон).