Хронический панкреатит: болезнь сытых и голодных

Чаще всего это заболевание встречается в самых бедных и самых богатых странах. Если в первом случае причина — недостаточное питание, то во втором — наоборот, его избыток вкупе с алкоголем.

Хронический панкреатит (ХП) — медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы, которое характеризуется фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, сопровождается нарушением экзокринной и эндокринной функций железы, протекает с периодами обострения и ремиссии. ХП составляет 5–9% среди болезней органов пищеварения. За последние 30 лет уровень заболеваемости панкреатитом вырос в 2 раза. А в течение последних 10 лет распространенность ХП в России среди взрослых увеличилась в 3, а среди подростков — в 4 раза.

Наиболее часто причиной развития ХП становится регулярный прием алкоголя (до 80%). Причем особую опасность представляет пьянство под хорошую (жирную) закуску. Второе место занимает патология желчевыводящих путей, особенно у женщин. ХП также может быть следствием травм тканей поджелудочной железы и прилегающих анатомических структур; его провоцируют метаболические нарушения, наследственные заболевания (муковисцидоз, гемахроматоз), прием некоторых ЛС, отравление солями тяжелых металлов, а также вирусные инфекции (инфекционный паротит, поражение вирусом Коксаки) или паразитарные инвазии (описторхоз).

Основные механизмы

При ХП активируются ферменты железы, и в результате происходит аутолиз (саморазрушение) ткани органа. Алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком. В результате образуются белковые гранулы в мелких, а затем и в более крупных протоках, которые затем выпадают в осадок, образуя белковые пробки. Происходят кальцификация и обтурация панкреатических протоков, что приводит к повышению давления в них. Активация ферментов вызывает аутолиз тканей железы. В итоге образуются ретенционные кисты и псевдокисты.

При билиарном панкреатите происходит заброс желчи в панкреатические протоки, что вызывает активацию белка трипсиногена, и он преждевременно, до выхода в просвет кишечника, превращается в фермент трипсин, расщепляющий белки. Под воздействием трипсина клетки поджелудочной железы гибнут — развиваются участки фиброза. После нескольких лет прогрессирующий фиброз приводит к развитию экзокринной и эндокринной недостаточности. У 20–30% больных панкреатитом в течение 10–15 лет развивается СД.

Клинические признаки

Основным симптомом хронического панкреатита является интенсивная, тупая, ноющая боль в животе, которая локализуется в эпигастрии, в левом или правом подреберье, может быть опоясывающей, иногда иррадиирует в позвоночник, левую лопатку, левое плечо. Отмечается связь боли с приемом пищи — она возникает через 1,5–2 ч после еды, через 48–72 ч после употребления алкоголя и сразу после приема холодных шипучих напитков. Эта боль усиливается в положении лежа на спине, уменьшается в положении сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами.

Другими симптомами хронического панкреатита являются тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. Экзокринная недостаточность проявляется вздутием живота, метеоризмом, диареей, стеатореей при снижении секреции липаз и протеаз менее 10% от нормы, похуданием. При сдавлении общего желчного протока может развиваться желтуха.

Эндокринная недостаточность проявляется внезапной слабостью и потливостью вследствие гипогликемии при нарушении выработки глюкагона, жаждой и полиурией, а также гипергликемией при недостаточной выработке инсулина.

Диагностика

Диагностику проводят на основании данных анамнеза, осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований.

У пациентов с ХП, как правило, наблюдается повышение уровня амилазы и липазы в крови. Однако часто уровни ферментов не превышают нормы из-за значительного снижения функции поджелудочной железы, что затрудняет диагностику.

Выраженный лейкоцитоз и значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ более 30 мм/ч) свидетельствуют о тяжелом течении панкреатита. В копрограмме отмечается стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами), несколько позже — креаторея (значительное количество непереваренных мышечных волокон в кале), также характерна полифекалия (более 400 г кала/сут).

УЗИ выявляет отек ткани, повышение эхоплотности поджелудочной железы. Рентгенография брюшной полости в 30% может выявить поздний симптом — кальцификацию. Наиболее информативна КТ, позволяющая обнаружить кальцификацию, псевдокисты, расширение протоков. В последние годы редко выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, поскольку в 5% случаев она вызывает острый панкреатит.

Лечение

Терапия ХП ставит перед собой следующие цели:

купирование боли;

коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности;

коррекция трофологического статуса;

предупреждение осложнений.

Неотложная помощь при обострении включает голод, внутривенное переливание жидкостей (до 5–6 и даже 10 л/сут), анальгетики (растворы парацетамола, метамизола натрия, трамадола; при тяжелом течении — наркотические анальгетики, часто в сочетании со спазмолитиками). Необходимо удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд. Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол), блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), аналоги соматостатина (октреотид) внутривенно. Для снятия отека тканей поджелудочной железы назначают мочегонные ЛС (фуросемид и др.). Для предотвращения ферментной интоксикации назначают ингибиторы протеолиза (апротинин), для профилактики инфекций — цефалоспориновые антибиотики (цефуроксим) или фторхинолоны (ципрофлоксацин).

После уменьшения болей и прекращения рвоты — переход к механически и термически щадящей малокалорийной диете. Применяют холинолитики (гиосцина бутилбромид) и спазмолитики (селективный тропный к сфинктеру Одди мебеверин). Антациды (альмагель, фосфалюгель) могут несколько уменьшить стеаторею. При выраженном болевом синдроме назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол), блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). При наличии признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (стеаторея, полифекалия, снижение массы тела) широко используются препараты панкреатических ферментов (см. табл.). Прием ферментных препаратов может продолжаться годами.

Таблица. Ферментные препараты, применяемые для лечения ХП

Препарат	Активность входящих в состав препарата ферментов, ЕД			Элементы желчи
Препарат	Липаза	Протеазы	Амилаза	Элементы желчи
Фестал	6000	300	4500	25 мг
Дигестал	6000	300	5000	25 мг
Мезим-форте	3500	250	4200
Панцитрат	25 000	1250	22 500
Креон 10 000	10 000	600	8000
Креон 25 000	25 000	1000	18 000
Эрмиталь	10 000	500	9 000
	25 000	1250	22 500
	36 000	1200	18 000

Стихание выраженного обострения ХП происходит, как правило, в течение 3–5 недель, а на полное устранение симптомов обычно уходит 6–12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать. Ферментные препараты лучше действуют при рН > 5 в просвете тонкой кишки, т. е. при одновременном приеме антисекреторных средств (блокаторы Н₂-рецепторов, ингибиторы протонной помпы).

► См. также: Хронический панкреатит: диагностика и лечение