Язва «от нервов»

«Не нервничайте, избегайте стрессов», — как часто пациенты слышат от врачей столь банальный совет! И обычно не относятся к нему серьезно. А ведь медики правы. По данным ученых, именно стресс является причиной многих соматических заболеваний.

Заболевания, в развитии которых ведущим этиологическим звеном выступают психогенные моменты, принято называть психосоматическими. Хотя такое утверждение относительно. 2,5 тысяч лет назад великий Сократ заявил, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной. Одно из наиболее изученных психосоматических заболеваний — эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны.

Когда «плачет» мозг

Все возрастающий интерес к эрозивно-язвенным процессам желудка и двенадцатиперстной кишки объясняется их широкой распространенностью. Частота эрозий при скрининговых эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта колеблется от 4% до 20–30%. А при проведении ЭГДС по поводу диспептических жалоб (тошноты, изжоги, отрыжки, горечи во рту) эрозии гастродуоденальной зоны обнаруживаются у 2–15% пациентов.

Несмотря на тот факт, что этиология этого заболевания давно и достаточно широко изучается, вопросов возникает больше, чем ответов. Все дело в многофакторности этиологии. Казалось бы, эра Helicobacter pylori должна была поставить точку, и это заболевание должно было бы кануть в Лету, как средневековые эпидемии чумы. Тем не менее, вскоре выяснилось, что примерно у 30% пациентов с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ этот микроорганизм не выявляется никакими методами. Легкой победы не получилось. И опять вспомнили о давно известной кортиковисцеральной теории, предложенной К. М. Быковым и И. Т. Курциным в 1949 и 1953 г. г., соответственно. Суть этой теории заключается в том, что под влиянием различных факторов, оказывающих негативное воздействие на центральную нервную систему (нервно-психические воздействия, умственное переутомление, интоксикация), возникает ослабление тормозного процесса в коре головного мозга. Вследствие этого подкорковые структуры остаются без надлежащего контроля, что может привести к повышению тонуса блуждающего и симпатического нервов и, соответственно, к увеличению желудочной секреции, усилению моторики желудка, развитию локального спазма с нарушением кровообращения и образованию в этом месте язвы. Возникшая язва посылает патологические импульсы в кору головного мозга, так образуется порочный круг. В дальнейшем была высказана мысль, что большую роль в такой реакции играет наследственная предрасположенность. Как замечательно сказал Р. А. Лурия, «плачет» мозг, а «слезы» — в сердце, желудке, кишечнике.

Эустресс и дистресс

Так в чем же дело, давайте «не нервничать» и избегать стрессов, т. е. не реагировать эмоционально на окружающую действительность так, как мы это делаем обычно. Бросим работу с вредным начальником, которая, с другой стороны, является неплохим источником существования, перестанем беспокоиться о детях, сочувствовать близким, плакать над хорошей книгой или фильмом и будем счастливы. Вряд ли! Мы все разные, и наши реакции на стресс тоже очень различаются. Для кого-то ЧП становится косой взгляд в транспорте, а кто-то остается спокойным при виде серьезной аварии.

По Г. Селье, существует два вида стресса: эустресс и дистресс. Эустресс мобилизует, активизирует внутренние резервы человека, улучшает протекание психических и физиологических функций. Дистресс — разрушительный процесс, дезорганизующий поведение. Дистресс чаще относится к длительному стрессу, при котором происходят мобилизация и расходование и «поверхностных», и «глубоких» адаптационных резервов. Именно такой стресс может способствовать развитию психосоматического заболевания. Еще в XIX в. И. М. Сеченов писал: «Человек, страдающий болезнью желудка, должен иметь свою психологию».

Совсем не сладкая пара

Один из самых ранних симптомов язвенного поражения ЖКТ — изжога, которая возникает вследствие забрасывания кислого содержимого желудка в пищевод. Зачастую именно изжога заставляет пациентов обратиться к врачу. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Боль характеризуется периодичностью в течение суток, сезонностью, наличием «светлых» промежутков, т. е. отсутствием рецидивов заболевания в течение длительного периода времени (триада Троицкого). Болевые ощущения могут возникать ночью, натощак, через 20–30 мин или через 1,5–2 ч после приема пищи. По характеру боль бывает тупой, жгучей, ноющей, приступообразной. При стрессовых поражениях ЖКТ она редко сопровождается рвотой.

Для устранения изжоги и купирования болевого синдрома обычно рекомендуют антациды. Однако их можно принимать в течение непродолжительного периода времени, чтобы не нарушить кислотно-щелочной баланс организма. Поэтому при частой и длительно существующей изжоге препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как рабепразол, омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол.

Ингибиторы протонной помпы

ИПП — это препараты, которые направлены на устранение негативного влияния повышенной кислотопродукции — основного патогенетического фактора развития эрозивно-язвенной патологии. Препараты этой группы дозозависимо подавляют секрецию соляной кислоты, как базальную, так и стимулированную (вне зависимости от стимулов, в т. ч. и вызванную стрессовой ситуацией). Высокая селективность ИПП обусловлена тем, что их активация возможна только при кислом значении рН (ниже 4).

В настоящее время на рынке присутствуют 5 поколений этой группы: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол. У всех препаратов имеются свои особенности и преимущества, это объясняет то, что даже при синтезировании новой молекулы препараты предыдущей генерации продолжают использоваться. Преимущества препаратов нового поколения, таких как рабепразол, обусловлены особенностями их метаболизма в печени. Особенный метаболизм (неферментный) рабепразола определяет более длительный антисекреторный эффект, что позволяет рекомендовать его 1 раз в сутки, что очень удобно. Кроме того, рабепразол характеризуется крайне низким потенциалом лекарственного взаимодействия ( в т. ч. с психотропными препаратами), данная особенность также обусловлена особенностью метаболизма. И еще одно особое достоинство рабепразола, по сравнению с пантопразолом и омепразолом, — это быстрое наступление терапевтического эффекта (уже через 40 минут от момента приема), что особенно важно при выраженном болевом синдроме.

Спокойствие, только спокойствие

Больным со стрессовыми поражениями ЖКТ необходимо помочь справиться с явлениями депрессии и тревоги. Обследование пациента с помощью специальных шкал помогает подобрать индивидуальную схему лечения, включающую психотерапию, различные методы релаксации (светотерапию, бальнеотерапию, иглорефлексотерапию) и, конечно, фармакотерапию.

Назначаются психотропные препараты, которые позволяют разорвать порочный круг, поддерживающий рецидивирование эрозивно-язвенных процессов ЖКТ. В таких случаях, как правило, применяют бензамидные (сульпирид, тиаприд) или атипичные (оланзапин, рисперидон) нейролептики. Широко используются транквилизаторы, среди которых лидирующее положение занимают производные бензодиазепина. Они не только обладают анксиолитическими свойствами, но и повышают порог болевой чувствительности, что крайне важно для пациентов с язвенными поражениями ЖКТ. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать препараты с длительным периодом полувыведения (тофизопам). Применение антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, тианептин) основано на частых сочетаниях тревоги и депрессии или невроза у пациентов с функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями.