Функциональные заболевания ЖКТ

Согласно Римскому Консенсусу III функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта диагностируются, если нет доказательств, что симптомы пациента могут быть объяснены какими-либо воспалительными заболеваниями, анатомическими особенностями, а также метаболическими или опухолевыми процессами.

В чем причина?

Следовательно, такой диагноз пациенту можно выставить после тщательного обследования, включающего в себя УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), колоноскопию (КФС) и целый комплекс анализов. Естественно, пациент, подвергнутый столь детальной и не очень приятной диагностике, надеется услышать от врача точную причину своих бед. «Как это „ничего страшного“? Как это „психосоматическое и функциональное“? Но ведь реально болит и причиняет дискомфорт! Я работать не могу, а вы говорите, что все от нервов!». К сожалению, большое количество пациентов разочарованно ходит по кругу, надеясь все же выяснить диагноз. Ведь если нет причины, то как можно лечить?

Тем не менее причины есть, и их можно диагностировать. В арсенале у клиницистов имеются инструменты, которые позволяют исследовать не только структуру, но и функцию. Например, 24-х часовая рН-метрия для диагностики и оценки количества и продолжительности желудочно-пищеводных, дуодено-гастральных рефлюксов, манометрия различных отделов ЖКТ, баллонометрия для оценки висцеральной гиперчувствительности толстого кишечника. Однако такое оборудование наличествует только в хорошо оснащенных клиниках, на деле докторам приходится лишь косвенно ориентироваться на оценку функции при ЭГДС, КФС и УЗИ, что не всегда является достоверным.

Чаще всего врачи основываются в диагностике на клинической симптоматике.

Обязательным является наличие длительного анамнеза — не менее 6 месяцев, отсутствие прогрессирования заболевания и симптомов тревоги, т. н. «красных флагов»: снижения веса, выделения крови, лихорадки, возникновения первых жалоб в возрасте старше 45 лет. Выявление этих симптомов в ходе опроса является крайне важным и позволяет существенно снизить риск органической причины заболевания. Учитывая эти критерии, клиницист в большинстве случаев оказывается защищенным от ошибочной постановки диагноза.

Среди этиологических факторов функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗЖКТ) традиционно выделяют следующие:

генетическая предрасположенность;

инфекционный фактор (перенесенные острые инфекционные заболевания и инфекция хеликобактер пилори);

психосоциальные факторы;

алиментарный фактор;

курение.

Причем два последних имеют минимальное значение.

Инфекционный фактор может являться триггерным звеном в развитии заболевания, но способствует развитию патологии именно генетическая предрасположенность к определенному типу реагирования.

Общность этиологических и патофизиологических факторов у различных ФЗЖКТ подтверждается также высокой частотой синдрома перекреста этих патологий. Например, распространенность синдрома раздраженной кишки (СРК) у пациентов с функциональной диспепсией (ФД) составляет около 50%, распространенность эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ) у пациентов с ФД достигает 30%.

И снова психосоматика

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что все функциональные заболевания ЖКТ являются психосоматическими. Основным субстратом ФЗЖКТ является так называемая висцеральная гиперчувствительность, которая поддерживается именно психической особенностью реакции на боль.

Различные исследования в этой области доказали широкую распространенность психической патологии у пациентов с ФЗЖКТ. Так, например, у пациентов, страдающих ФД, определяется высокий уровень невротизации, тревожности, депрессивных состояний. Высокий уровень личностной тревожности, согласно тесту Спилбергера-Ханина, встречается при гиперкинетических типах моторики желчного пузыря и менее выраженный — при гипокинетических. Синдром раздраженной кишки является классическим образцом психосоматической патологии.

Признаки

Клиническая симптоматика зависит от заболевания и уровня поражения ЖКТ.

Принято выделять два основных варианта ФД: синдром эпигастральной боли и постпрандиальный дистресс-синдром, характеризующийся дискомфортом, ощущением переполнения в эпигастрии, ранним насыщением, тошнотой и являющийся следствием моторной дисфункции верхнего отдела ЖКТ.

Боли, как правило, связаны с приемом пищи, появляются на высоте пищеварения, но могут возникнуть и в межпищеварительный период в связи с нарушением заполнения желчного пузыря.

При гиперкинетической форме дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, реже — в область эпигастрия, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается. По интенсивности боли — менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом.

При гипокинетической форме отмечаются тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и неправильного питания. Частые симптомы — диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, вздутия живота, запоров.

При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите.

Клиника СРК представлена нарушением частоты стула (более трех раз в день и (или) менее трех раз в неделю); нарушением его формы (фрагментированный «овечий», твердый, водянистый, кашицеобразный); нарушением пассажа стула (натуживание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения); выделением слизи; вздутием или распиранием живота с избыточным отхождением газов. Помимо этого, характерно наличие постоянных или временных болей различной интенсивности в средней и нижней частях живота, точно не локализованных, но обязательно связанных с ритмом и режимом опорожнения кишечника. После акта дефекации отмечается их ослабление, иногда, наоборот, после стула боли усиливаются. Нарастание боли также отмечается при стрессах, а у женщин — во время менструального периода.

Лечение

Учитывая, что психический фактор — важное звено, поддерживающее клинические проявления ФЗЖКТ, особое внимание следует обратить на нормализацию психического статуса пациента. Это может быть психотерапия, различные методы психической релаксации, и практически обязательной является медикаментозная коррекция.

В зависимости от преобладающей психической симптоматики применяются антидепрессанты. Предпочтение отдается препаратам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам, флувоксамин, флуоксетин), Афобазолу. При преобладании тревожной симптоматики широко применяются транквилизаторы: Грандаксин, Феназепам.

«Золотой стандарт» для борьбы с болевым синдромом и спазмом при ФЗЖКТ — миотропные спазмолитики, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Мебеверин оказывает выраженный спазмолитический эффект, не вызывающий блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. В клинике также используются и такие миотропные спазмолитики, как пинаверия бромид в сочетании с симетиконом.

При гипомоторных вариантах для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон, метоклопрамид или итоприд.

При запорах при отсутствии эффекта от соответствующей диеты рекомендуется назначить осмотические слабительные, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза и макрогол.

Наличие СРК с диареей подразумевает применение вяжущих препаратов, таких как Смекта, Белый уголь, Энтеросгель, Полифепан.

Актуально применение пре- и пробиотических препаратов как сухих (Бифиформ, Линекс, Бифидумбактерин), так и живых, жидких форм, требующих определенных условий хранения (нормофлорины).

Для влияния на висцеральную гиперчувствительность применяются препараты, вступающие во взаимодействие с различными рецепторами ЖКТ и тем самым изменяющие чувствительность пациента к растяжению стенки ЖКТ. Это химический препарат тримебутин (Тримедат), воздействующий на опиоидные рецепторы, и препарат новой генерации Иберогаст.

Иберогаст понижает афферентную чувствительность при раздражении кишечника серотонином или в случае чрезмерного перерастяжения, таким образом, исчезает повышенная висцеральная чувствительность. Этот эффект объясняется тем, что вещества, составляющие основу препарата, вступают во взаимодействие со специальными белками, рецепторами серотонина, и частично с опиоидными и мускариновыми рецепторами.

Комплекс лекарственных растений, входящих в состав Иберогаста, оказывает спазмолитическое и тонизирующее действие на органы ЖКТ, нормализует тонус гладкой мускулатуры органов пищеварения, не оказывая существенного влияния на нормальную перистальтику. В гиперстимулированных сегментах кишечника и желудка препарат действует как спазмолитик. Таким образом, действие Иберогаста носит регулирующий характер, нормализуя моторику ЖКТ.

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, водолечение, сеансы гипноза.

Возможности терапии ФЗЖКТ достаточно обширны. Диагноз «функциональное заболевание» так же правомочен, как язвенная болезнь или холецистит. Есть диагноз — есть лечение!