Медицинский информационно-справочный ресурс
Как прожить без хлеба?
Все больше специалистов сегодня концентрируют свое внимание на проблеме целиакии. Патология, которая изначально считалась прерогативой исключительно раннего возраста, сегодня активно диагностируется во всех возрастных группах.
Клинические проявления целиакии очень разнообразны, и это затрудняет своевременную диагностику и увеличивает риск развития серьезных осложнений. На основные вопросы, касающиеся современной эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения заболевания, отвечаем в статье.
Что такое целиакия? Почему об этом заболевании так активно говорят вот уже 10 последних лет?
Целиакия — заболевание кишечника, связанное с врожденной непереносимостью белка глютена, который содержится в злаковых культурах (рожь, пшеница, ячмень, овес). Эта патология была известна еще ученым древности: ее впервые описал греческий мыслитель Аретеус во II веке н. э. Важный вклад в изучение целиакии внес в середине ХХ в. голландский педиатр W. Dicke, который показал роль глютена в патогенезе заболевания и установил эффект безглютеновой диеты в лечении пациентов.
Сегодня целиакия считается не изолированной патологией ЖКТ, а участником группы генетически детерминированных системных иммунно-опосредованных заболеваний.
Есть информация, что больше всего больных целиакией живет в странах Европы. Так ли это?
Целиакия изначально считалась типично европейской патологией, ассоциированной с такими фенотипическими признаками, как голубые глаза и светлый цвет волос. Дальнейшие эпидемиологические исследования изменили существовавшие представления о европейском характере заболевания и подтвердили его высокую распространенность практически во всех странах мира.
Определенная проблема отечественного здравоохранения — отсутствие данных о распространенности целиакии в России. Опираясь на современные эпидемиологические исследования, полагают, что частота заболевания в нашей стране соответствует 1%. Однако для получения четких данных, которые позволили бы не только существенно повысить настороженность по отношению к целиакии среди практических врачей, но и стать основой решения ряда социальных проблем пациентов, сотрудники кафедры педиатрии РМАПО разрабатывают возможность проведения массового скрининга среди детского населения в России.
Почему именно глютен способен провоцировать развитие целиакии?
Основной этиологический фактор развития целиакии — белковый компонент клейковины злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя). Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна. В составе различных злаков данные белки имеют собственное название — глиадины пшеницы, секалины ржи, хордеины ячменя. В медицинской литературе данные белковые фракции объединены общим термином «глютен».
Он проходит в неизменном виде по верхним отделам ЖКТ, сохраняя иммуногенность при проникновении в подслизистый слой начальных отделов тонкой кишки и стимулируя развитие патологического иммунного ответа.
Целиакия считается генетически детерминированным заболеванием. Получается, она наследуется детьми от родителей?
Действительно, накоплено много данных, позволяющих расценивать целиакию как генетически детерминированное заболевание. Среди ближайших родственников больных частота заболевания достигает 20%.
Следует отметить, что дети наследуют предрасположенность к целиакии, но не заболевание. В настоящее время известно, что связанные с целиакией генетические особенности встречаются в популяции с частотой 30%, однако частота целиакии остается в пределах 1%. С одной стороны, это указывает на возможную роль других генетических факторов в патогенезе заболевания, а с другой — позволяет объяснить, почему нельзя установить четкий риск развития заболевания у ребенка, рожденного от отца или матери, страдающих целиакией.
Одинаково ли проявляется это заболевание у детей и взрослых?
В кишечнике при целиакии формируется атрофическая энтеропатия с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Наиболее ярко это проявляется у детей раннего возраста. Через несколько недель после введения в рацион глютенсодержащих продуктов у ребенка снижается аппетит, изменяется характер стула (он становится кашицеобразным или жидким, жирным, зловонным, плохо смывается с горшка). При отсутствии своевременной коррекции питания дети начинают отставать в физическом развитии, нарастает дефицит массы тела, развивается гипотрофия. Характерен внешний вид ребенка в остром периоде нелеченой целиакии, когда на фоне истончения подкожно-жирового слоя и снижения мышечного тонуса значительно увеличен в размере живот.
У детей старшего возраста и взрослых пациентов гастроинтестинальные симптомы выражены умеренно и характеризуются периодическими болями в животе, неустойчивым стулом, тошнотой, частым вздутием живота. В клинической картине заболевания часто преобладают внекишечные проявления в виде рефрактерной к терапии анемии, развития симптомов остеопении (боли в костях, повторные переломы, множественный кариес, дефекты эмали зубов), низкорослости, изменений со стороны кожных покровов и слизистых (афтозный стоматит, хейлит, алопеция, витилиго).
Возможны отставание в половом развитии, мужское и женское бесплодие, а также неспецифические симптомы в виде хронической усталости, слабости, раздражительности, головных болей. В основе вариабельности внекишечных клинических проявлений целиакии лежит, с одной стороны, нарушение всасывания в кишечнике нутриентов (железа, фолиевой кислоты, кальция, витаминов) с формированием дефицитных состояний. С другой стороны, цитокины, активированные Т-лимфоциты и аутоантитела, формирующиеся в ходе патологической иммунной реакции в кишечнике, попадая в системный кровоток, могут оказывать повреждающее действие на различные ткани организма.
В настоящее время количество пациентов с преимущественно внекишечными проявлениями целиакии существенно возрастает. Кроме того, заболевание долгое время может протекать без каких-либо клинических проявлений, что существенно затрудняет процесс своевременной диагностики и увеличивает риск развития осложнений заболевания.
Какие методы диагностики целиакии применяются на современном этапе?
Современные представления о патогенезе глютеновой энтеропатии позволяют выделить три основных составляющих диагностического поиска: определение специфических ауто-антител в сыворотке крови пациентов, выявление атрофической энтеропатии при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, а также наличие типичных генетических маркеров.
В настоящий момент серологические методы исследования — основной инструмент первичного скринингового обследования в группах риска. В сыворотке пациентов определяются специфические антитела класса IgА на глютен.
Такую диагностику нужно проводить на фоне обычной диеты, без ограничения глютенсодержащих продуктов. В противном случае может произойти быстрое снижение титра специфических антител, что сделает дальнейший диагностический поиск затруднительным, а иногда и невозможным.
Повышенный уровень антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать целиакию у пациента и направить его на эндоскопическое исследование с целью морфологического подтверждения диагноза.
Выявление атрофии слизистой тонкой кишки в отсутствие положительных результатов серологического исследования определяет необходимость дальнейшего диагностического поиска для установления причин энтеропатии.
Диагностика целиакии должна быть комплексной и включать довольно широкий спектр исследований. В основе своевременной постановки диагноза должна оставаться высокая настороженность врачей. Участковые педиатры, терапевты и узкие специалисты должны быть хорошо осведомлены о том, у кого из пациентов следует заподозрить заболевание.
Целиакия часто бывает ассоциирована с такими заболеваниями и синдромами, как:
- сахарный диабет 1-го типа;
- аутоиммунный гепатит, холангит;
- первичный билиарный цирроз печени;
- системная красная волчанка;
- склеродермия;
- ревматоидный артрит;
- псориаз;
- синдром Дауна, Шерешевского — Тернера.
Даже при отсутствии явных клинических проявлений невылеченная целиакия у таких пациентов может усугублять течение основного заболевания и снижать эффективность проводимой терапии.
К чему может привести поздняя постановка диагноза?
Основные осложнения в случае несвоевременной постановки диагноза и при сохранении в рационе больного целиакией глютенсодержащих продуктов — прогрессирование дефицитных состояний, нарушение темпов физического и полового развития у детей, а также повышение риска развития лимфомы кишечника у взрослых пациентов.
Излечима ли целиакия?
Это хроническое заболевание, излечить его полностью невозможно. Однако оно очень хорошо поддается контролю на фоне адекватной диетотерапии. В случае соблюдения пациентами безглютеновой диеты клинические проявления заболевания полностью исчезают, патологический иммунный ответ в кишечнике прекращается, а риск возможных осложнений сводится к нулю.
Важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и содержащих «скрытый» глютен. Он часто используется в качестве пищевой добавки в процессе производства (вареные колбасы, соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.).
Пациентам необходимо объяснить важность четкого контроля за составом продуктов, указанным на упаковке. В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами.
Существуют ли альтернативные методы лечения целиакии, кроме диеты?
Безглютеновая диета — единственный метод, подтвердивший свою эффективность. Но ученые продолжают разработку альтернативной терапии заболевания, которая могла бы улучшить качество жизни больных, снизить риск развития осложнений при случайном попадании глютена в рацион.
Учитывая роль тканевой трансглутаминазы в патогенезе заболевания, одним из перспективных направлений лечения может стать разработка ингибиторов фермента. Но использование этой группы препаратов нуждается в дополнительном изучении, т. к. не исключена возможность развития серьезных побочных эффектов при блокаде тканевой трансглутаминазы в различных тканях и органах за пределами кишечника. Возможным направлением терапии может также стать использование ингибиторов интерлейкинов (IL10, IL15), продукция которых возрастает при целиакии, однако возможные иммуномодулирующие средства до настоящего момента также находятся на стадии разработки.