Кардиологические маски межреберной невралгии

Эффективное лечение пациентов с болью в межреберных промежутках грудной клетки во многом зависит от правильного и своевременного выявления ее основной причины. Чаще всего это следствие межреберной невралгии, но может быть и симптомом сердечно-сосудистой патологии. Чтобы не пропустить тяжелое заболевание, надо правильно проводить дифференциальную диагностику.

С позиций доказательной медицины в развитии межреберной невралгии выделяют несколько основных причин воспалительного, травматического и компрессионного характера. Ее могут также вызвать заболевания грудного отдела позвоночника: болезнь Бехтерева, спондилит, гормональная спондилопатия, новообразования позвоночника или грудного отдела спинного мозга, сколиоз, прогрессирующий кифоз, последствия тяжелой травмы. Иногда межреберная невралгия развивается на фоне рассеянного склероза, полирадикулоневрита, туберкулеза.

Межреберная невралгия — это боль, возникающая в одном или нескольких межреберьях при сдавлении или раздражении передних ветвей грудных спинномозговых нервов.

Самая частая причина межреберной невралгии — сдавление нервных корешков грыжей межпозвоночного диска при остеохондрозе грудного отдела позвоночника.

В возникновении межреберной невралгии не последнюю роль играют переохлаждение, выраженный стресс и тяжелые физические нагрузки. Поражение межреберных нервов наблюдается при отравлении солями тяжелых металлов, интоксикации в остром периоде инфекционного заболевания. Межреберная невралгия сосудистого генеза встречается при системном атеросклерозе, анемии, сахарном диабете, алкоголизме и аневризме грудного отдела аорты.

Симптомы

Межреберная невралгия характеризуется пронзительными острыми, жгучими или тупыми болями. Они распространяются по ходу нерва от позвоночника к грудине, могут быть постоянными или периодическими, возникающими при кашле, чихании или глубоком вдохе. При пальпации кожи между ребрами заметна резкая болезненность в месте, где расположен поврежденный нерв. Малейшее расширение груди отзывается резкой болью. Межреберная невралгия часто сопровождается неприятными ощущениями: покалываниями, жжением, онемением. У пациентов с остеохондрозом боль иногда возникает после подъема тяжестей или при неловком движении. Болезненность может становиться сильнее при резких движениях и физической нагрузке.

Главный симптом межреберной невралгии — боль в области межреберий

Наряду с болевыми ощущениями, пациент с межреберной невралгией может почувствовать спазмы, подергивание мышц, покалывание в груди, онемение в области защемления нервных волокон или по всей их длине. Во время болевого приступа нередко наблюдается гипергидроз, повышение уровня АД.

Невралгия или стенокардия?

Боль при межреберной невралгии иногда отдает в область сердца или под лопатку, поэтому ее часто принимают за симптомы сердечных патологий. В этих случаях межреберную невралгию надо дифференцировать со стенокардией напряжения. Боль в этом случае провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, стрессом, повышением уровня АД. В основе болевого синдрома при стенокардии лежит возникновение преходящей кратковременной ишемии миокарда, вызванной абсолютным или относительным уменьшением коронарного кровообращения и/или увеличением потребности миокарда в кислороде

Болевой синдром при стенокардии напряжения носит приступообразный характер, что вызывает выраженное беспокойство и страх пациентов. В типичных случаях локализуется за грудиной, обычно в районе верхней и средней ее трети, реже — в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой. Боль зачастую иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже — в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область и еще реже — в правую часть грудины и правую руку (атипичная локализация боли). Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий.

Наиболее достоверный признак, подтверждающий связь болевого синдрома со стенокардией напряжения, — быстрый антиангинальный эффект нитроглицерина. Боль купируется в течение 1–2 мин.

Редкий случай

Необходимо дифференцировать межреберную невралгию от спонтанной стенокардии Принцметала — редко встречающегося, но тяжелого заболевания. Оно характеризуется интенсивными болевыми приступами, возникающими в покое, чаще ночью во время сна или в ранние утренние часы. Приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы.

Боли локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку. Продолжительность приступа варьируется от 5–10 до 20–30 мин.

Прием нитроглицерина не всегда купирует боль и облегчает состояние пациента со спонтанной стенокардией. Хороший эффект дает нифедипин.

Не пропустить инфаркт!

Характерный признак инфаркта миокарда — приступ интенсивной боли, которая локализуется за грудиной, распространяется слева и справа от нее. В большинстве случаев иррадиирует в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже — в межлопаточное пространство, возникает внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности. Она не купируется при сублингвальном приеме нитроглицерина или изосорбида динитрата. Часто для ее устранения требуется применение наркотических анальгетиков. Продолжительность боли достигает 40–60 мин, иногда нескольких часов и даже суток.

Другие лица межреберной невралгии

Важно отличать боль при межреберной невралгии от сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся неприятными ощущениями в грудной клетке (таблица). Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают избежать диагностических ошибок.

Таблица. Сердечно-сосудистые заболевания, от которых нужно дифференцировать межреберную невралгию

Заболевание	Анамнез	Физикальные данные	Лабораторно-инструментальные данные

Расслаивающая аневризма аорты	Артериальная гипертензия, факторы риска ИБС, заболевания соединительной ткани	Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации при проксимальном расслоении аорты	Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). ЭхоКГ, МРТ или КТ, аортография

Перикардит	Часто «простудное» заболевание. Молодой возраст	Шум трения перикарда. Иногда лихорадка	Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение CR-протеина

Лечение

Терапия межреберной невралгии состоит из двух этапов:

1 этап. Необходимо купировать боль:

анальгетики, как правило, многокомпонентные (Спазган, Темпалгин, Пенталгин);

НПВС (диклофенак, пироксикам, ибупрофен, индометацин). Они избавляют не только от боли, но и от воспаления;

миорелаксанты (Сирдалуд, Мидокалм) — для снятия устойчивого мышечного спазма, одной из причин невралгии;

витамины группы В (В1, В6, В12) способствуют восстановлению поврежденных нервных структур;

пластыри с анальгезирующим и противовоспалительным действием позволяют снизить дозы лекарственных средств.

3 дня от начала заболевания необходим постельный режим

2 этап. После снятия острой боли нужно провести диагностику и определить заболевание, вызвавшее межреберную невралгию, затем лечить именно его. Если межреберная невралгия связана с патологией позвоночника, важна ее комплексная терапия.

После купирования болевого синдрома рекомендованы:

лечебный массаж;
мануальная терапия;
лечебная физкультура.

Если медикаментозное лечение не помогает, то показано хирургическое вмешательство после консультации нейрохирурга.