СД – повод наблюдаться у кардиолога

Сахарный диабет – грозное заболевание эндокринной системы, но основными причинами инвалидизации и смерти таких больных становятся сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в большинстве случаев пациенты с диабетом должны наблюдаться не только у эндокринолога, но и у кардиолога или терапевта.

Два типа СД

СД — эндокринная патология, которая развивается из-за абсолютной или относительной недостаточности инсулина, гормона поджелудочной железы. В результате у человека наблюдается стойкое повышение уровня глюкозы в крови, или гипергликемия. Заболевание характеризуется хроническим течением. Нарушаются все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, минеральный и водно-солевой.

Диабет бывает двух типов:

СД1 типа (СД1, инсулинозависимый) — при нем клетки поджелудочной железы, производящие инсулин, полностью погибают. В итоге собственный инсулин не вырабатывается, глюкоза, которая поступает в организм во время еды, не усваивается, и пациент вынужден вводить себе инъекционный инсулин после каждого приема пищи. СД1 обнаруживается чаще всего в детском возрасте и составляет 10% всех случаев СД.

СД2 типа (СД2, инсулиннезависимый): в начале заболевания инсулина в крови пациента бывает достаточно, но снижается чувствительность к нему клеток различных тканей организма. В результате глюкоза из крови не утилизируется, ее уровень повышается. Чаще всего СД2 развивается у людей старше 40 лет на фоне избыточной массы тела. СД2 составляет около 90% от всех случаев СД.

Диабетическая микроангиопатия

Если больной с СД2 не может постоянно наблюдаться у врача и регулярно контролировать уровень сахара крови или ЛС, которые он принимает, не снижают уровень глюкозы крови до целевых показателей, у такого пациента развивается диабетическая ангиопатия (ДА). Это генерализованное поражение мелких (микроангиопатия) и крупных (макроангиопатия) кровеносных сосудов. Повреждение стенок сочетается с нарушением гемостаза.

В процесс ДА наиболее часто вовлекаются сосуды сетчатки глаза (диабетическая ретинопатия), кровеносные капилляры клубочков нефронов (диабетическая нефропатия) и мелкие сосуды ног (микроангиопатия сосудов нижних конечностей).

При диабетической микроангиопатии эндотелий сосудистой стенки перестает выполнять свои основные функции. У здорового человека клетки эндотелия (внутренней поверхности сосуда) вырабатывают специальную смазку, которая защищает сосуд изнутри и не позволяет форменным элементам крови прилипать к внутренней поверхности и образовывать в просвете сосуда тромбы. Нарушение эндотелиальной функции приводит к внутрисосудистому тромбообразованию. В итоге скорость движения крови по сосудам постепенно снижается. Порочный круг замыкается, вероятность образования тромбов повышается. Заболевание прогрессирует, в патологический процесс вовлекается все больше кровеносных сосудов.

Ситуацию осложняет нарушение водно-солевого обмена. Больные СД выделяют значительно больше мочи, чем здоровые люди. И если пациент не восполняет запасы воды в достаточном количестве, то кровь становится более густой и вязкой, вероятность внутрисосудистого тромбообразования возрастает.

Диабетическая макроангиопатия

Органы-мишени при диабетической макроангиопатии — сердце, головной мозг и нижние конечности. Атеросклеротические процессы прогрессируют в крупных церебральных и коронарных артериях, а также в кровеносных сосудах нижних конечностей.

Именно диабетическая макроангиопатия — основная причина смерти больных СД. В 60% случаев причиной летального исхода становятся сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда), а в 10% — цереброваскулярные осложнения (инсульт).

Инфаркт миокарда при СД

Риск возникновения острого инфаркта миокарда (ИМ) у больных СД увеличивается в 6–10 раз по сравнению с пациентами без СД.

ИМ у пациентов с СД протекает тяжело и имеет серьезные последствия. Осложнение развивается в более раннем возрасте, нежели у пациентов с ишемической болезнью сердца без сопутствующего диабета. Смертность значительно повышается из-за нарушения метаболических и восстановительных процессов. Крупноочаговый ИМ развивается намного чаще, чем у людей, не страдающих СД.

Характерная особенность СД — частое развитие атипичных форм ИМ: безболевой и мозговой (церебральной).

Безболевая форма ИМ обусловлена диабетической нейропатией. Специфические окончания нервных волокон в зоне инфаркта повреждаются, в итоге организм не сигнализирует пациенту болью о произошедшей катастрофе. Человек может ощущать приступы дурноты, резкой слабости, тело может покрываться холодным потом. Затем обычно все симптомы, кроме слабости, проходят. Зачастую пациент списывает такое состояние на усталость и в итоге переносит ИМ на ногах. Признаки инфаркта врачи обнаруживают случайно при последующих ЭКГ-исследованиях.

При мозговой форме ИМ на первый план выходят симптомы нарушения мозгового кровообращения, иногда с потерей сознания. Причиной обычно становится обширная зона поражения миокарда при инфаркте (крупноочаговый ИМ). Насосная функция сердца резко снижается, и мозговое кровообращение внезапно ухудшается.

Атипичные формы ИМ затрудняют своевременную диагностику. Это значительно ухудшает прогноз пациента с СД. Его также утяжеляет диабетическая микроангиопатия. Вероятность повторного ИМ у людей с СД 2 значительно выше, чем у пациентов без диабета.

Особенности инсульта при СД

Риск возникновения инсультов на фоне СД увеличивается в 4–7 раз. Диабетическая ангиопатия нарушает кровоснабжение головного мозга. Перестают работать компенсаторные механизмы: не расширяются сосуды, расположенные рядом с зоной ишемии. Это может спровоцировать инсульты у больных даже без атеросклероза и гемодинамически значимых стенозов артерий.

Инсульт у пациентов с СД чаще возникает днем, в период физической активности, нередко на фоне повышенного артериального давления (АД). У таких больных отмечается более тяжелое течение инсульта, сильнее выражен отек головного мозга, выше смертность. У половины наблюдаются длительные коматозные состояния.

Особенности ангиопатии сосудов нижних конечностей

По мере прогрессирования болезни поражаются крупные сосуды нижних конечностей (макроангиопатия), мелкие сосуды и капиллярное русло (микроангиопатия). Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей проходит в несколько стадий:

появляется чувство холода и онемения в конечностях, возникает ограниченность движений в утреннее время суток. На этой стадии периферическое кровообращение находится в стадии компенсации;

пациент жалуется на сильное онемение конечностей. Ноги постоянно мерзнут, могут возникать болевые ощущения при движении, появляется хромота. Заметны изменения ногтевых поверхностей на ногах;

болевые ощущения в ногах возникают не только при движении, но и в спокойном состоянии. Появляются судороги конечностей. Кожа становится бледной и тонкой. Нарушается работа суставов. Может развиться гангрена нижних конечностей.

Таким образом, СД представляет собой не только синдром гипергликемии. При этом заболевании происходит системное нарушение обмена веществ и возникают метаболические изменения. В совокупности они ускоряют темпы развития атеросклеротического поражения сосудов жизненно важных органов и приводят к ранним сердечно-сосудистым осложнениям, преждевременной инвалидизации и смерти.

Профилактика осложнений

Снижение сердечно-сосудистой смертности и риска развития макро- и микрососудистых осложнений — главные цели лечения больных СД2. Под контроль ставим:

уровень АД;
состояние углеводного обмена (уровень сахара в крови);
показатели липидного спектра плазмы крови (уровень дислипидемии).

Целевые значения АД у больных СД — менее 130 и 80 мм рт. ст. Это ниже, чем у пациентов без СД.

Адекватная сахаропонижающая терапия — основной метод лечения больных СД. Когда уровень глюкозы в крови постоянно превышает целевые показатели, невозможно остановить каскад реакций, которые способствуют прогрессированию ДА и атеросклероза и неотвратимо приближают пациента к финалу с сердечно-сосудистыми осложнениями.

Коррекция дислипидемии, в частности уровня общего холестерина (ХС), у больных СД обязательна для снижения сердечно-сосудистого риска. А применение статинов таким больным так же необходимо, как и назначение сахароснижающих средств. Поэтому пациенты с СД, независимо от возраста и пола, должны регулярно определять параметры липидного спектра крови. Обязательно исследовать не только уровень общего ХС, а изучать развернутый липидный спектр крови. Целевые уровни основных факторов риска, включая уровень общего ХС и ХС липопротеидов низкой плотности, у больных СД более жесткие, чем у пациентов без СД.

Полностью избежать осложнений при СД невозможно. Но можно и нужно значительно отдалить время их возникновения. Для этого достаточно регулярно посещать эндокринолога и кардиолога и тщательно соблюдать врачебные рекомендации.