Как правильно измерять артериальное давление

Первый известный факт измерения АД относится к 1731 г. Английский священник и ботаник Стефан Халес (1677–1761), который изучал движение жидкости вверх по растениям, впервые измерил давление крови в сонной артерии лошади (точнее — уровень крови в стеклянной трубке и его изменения с каждым ударом сердца) и получил значение 1,8–2,5 метра. Разумеется, к живым существам этот метод был неприменим и его не могли использовать в медицине того времени.

Само понятие «кровяное давление» вошло в медицинскую терминологию в 1828 г., когда французский физиолог и физик Жан Пуазель (1799–1869), совершенствуя инвазивный метод Халеса, первым применил ртутный манометр («аппарат Пуазеля») для измерения давления крови (использование ртути позволяло применять более короткую трубку манометра).

Первый аппарат для бескровного измерения АД — сфигмоманометр (от греч. sphygmo — пульс) изобрел и представил коллегам в 1881 г. австрийский патологоанатом и физиолог Самуэль фон Баш (1837–1905). Прибор фон Баша состоял из заполненного водой небольшого резинового баллона, соединенного трубкой с манометром. Баллон располагался над артерией конечности и на него производилось дозированное нажатие ладонью. Одновременно пальпировалась артерия дистальнее места наложения баллона. Давление, при котором исчезала пульсация артерии, принималось за систолическое.

Охватывающая компрессионная манжета и удобный вариант вертикального ртутного манометра для пальпаторного метода были предложены в 1896 г. итальянским терапевтом и педиатром Сципионе Рива-Роччи (1863–1937). Среди целого ряда бескровных методов измерения АД метод Рива-Роччи оказался лучшим. В нем использовалась циркулярная манжета. Но манжета Рива-Роччи была шириной всего 4–5 см.

В 1905 г. немецкий гистолог и патолог Фридрих Даниэль фон Реклингхаузен заявил о влиянии ширины манжеты на точность измерения АД. Манжета Рива-Роччи приводила к завышению АД у взрослых на 30 мм рт. ст., поэтому была заменена манжетой фон Реклингхаузена шириной 12 см. В таком виде прибор выдержал испытание временем вплоть до наших дней.

В 1905 г. русский ученый Николай Сергеевич Коротков (1874–1920) впервые предложил аускультативный способ измерения АД. Только благодаря этому удалось измерить уровень диастолического АД. Метод, предложенный Коротковым, стал основным мировым методом измерения АД, а звуковой феномен вошел в мировую научную литературу под названием «тоны Короткова».

Основные понятия

Артериальное давление — давление, которое кровь оказывает на стенку артерий.

Систолическое артериальное давление (максимальное АД) — максимальное артериальное давление в период систолы (сокращения) сердца.

Диастолическое артериальное давление (минимальное АД) — минимальное значение артериальное давление в конце диастолы (расслабления) сердца.

Международный стандарт точности измерения АД методом Короткова — ± 2 мм рт. ст., поэтому АД можно написать 114/72 мм рт. ст., но не 113/73 мм рт. ст.

Методика измерения АД

Положение больного

Больной должен находиться в удобном для него положении (чаще всего сидя, с опорой на спинку стула) или в том положении, которое определяется его состоянием. Рука больного должна быть освобождена от одежды, расслаблена и неподвижна во время всего периода измерения АД. Нельзя измерять АД при положении руки больного «на весу».

Размер манжеты

Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница в АД между правой и левой рукой, как правило, более низкое регистрируют на левой руке). Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.

Положение манжеты

Следует определить пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжеты должна находиться точно над артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты следующая: между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец. Для точного измерения АД манжета должна быть расположена на уровне сердца. Это позволяет избежать влияния гидростатического столба на уровень диастолического АД — каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению (если рука опущена) или занижению (если рука поднята) на 4 мм рт. ст.

Стандартные манжеты тонометров рассчитаны на окружность плеча не более 30 см. Если окружность плеча больше, то цифры АД при использовании стандартной манжеты будут завышены. Поэтому у тучных людей должна быть использована более широкая манжета

Положение стетоскопа

Для выслушивания тонов Короткова используют стетоскоп (оптимально) или мембранный фонендоскоп.

Прежде всего нужно определить точку максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Стетоскоп должен полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, т. к. это может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, т. к. звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

Накачивание и выпускание из манжеты воздуха

Необходимо накачивать воздух в манжетку до уровня, пока давление в манжете не превысит на 30–40 мм рт. ст. уровень, при котором исчезнет пульсация на лучевой артерии, пальпируемой свободной рукой медицинского работника. При этом нагнетание воздуха в манжету должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха приводит к нарушению венозного оттока, возникновению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты следует выпускать со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем — со скоростью 2 мм рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости нужно быстро выпустить воздух из манжеты, проверить ее положение и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по тонам Короткова.

Недостатки измерения АД методом Короткова

Хотя аускультативный метод измерения АД (метод Короткова) является мировым стандартом, он имеет ряд недостатков.

1. Точность результатов зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки — зрение — слух»).

2. Метод чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки стетоскопа относительно артерии.

3. Для измерения АД необходим хороший контакт манжеты и стетоскопа с кожей пациента.

Несмотря на имеющиеся недостатки, метод Короткова не претерпел серьезных изменений за 100 лет практического использования. Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение АД по методу Короткова, выполненное обученным специалистом, является «золотым стандартом».

Некоторые особенности измерения АД

Если тоны Короткова слышны очень плохо (при отсутствии артериальной гипотонии), то слышимость можно улучшить, попросив больного поднять руку и 5–10 раз сжать кисть в кулак, после чего руку быстро опустить и измерить АД. При этом важно не сдавливать артерию стетоскопом.

Кроме того, если цифры АД на правой и левой руке различны, то ориентироваться нужно по наибольшему значению и в дальнейшем измерять АД только на этой руке. В норме у любого человека разница АД на обеих руках не должна превышать 10 мм рт. ст.

Сердце — это насос, обеспечивающий выброс крови и формирование «падающей волны» крови, которая движется по сосудам. За счет эластичности стенок артерий в ответ на движение «падающей волны» крови формируется «отраженная волна» (противоволна), которая и приводит к постепенному снижению уровня АД. Поэтому систолическое давление крови в аорте может составлять 200 мм рт. ст., а на плечевой артерии — 120 мм рт. ст. Такие особенности артериального кровообращения обеспечивают равномерность кровотока на уровне микроциркуляторных сосудов

Основными причинами значительной разницы цифр АД на правой и левой руке являются нейроваскулярные синдромы, которые приводят к сдавлению одной из подключичных артерий и неравномерному кровотоку с разных сторон.

К нейроваскулярным синдромам относятся:

синдром передней лестничной мышцы (характерно: резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении назад согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки с одновременным резким поворотом головы в противоположную сторону);

синдром шейного ребра (шейное ребро — это удлиненный поперечный отросток VII шейного позвонка или истинное шейное ребро, которое можно выявить при пальпации в надключичной области);

реберно-ключичный синдром (анатомическое сужение промежутка между ключицей и I ребром; для него характерны: боль, парестезии, ослабление пульса при смыкании рук на пояснице «в замок»);

синдром малой грудной мышцы (развивается после травмы малой грудной мышцы, при привычке спать, подложив руки под голову; характерны: ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии, когда больной кладет кисть руки на затылок).

Кроме того, причиной значительной разницы АД на руках нередко является атеросклероз подключичной артерии, что приводит к сужению просвета артерии и снижению кровотока в соответствующей верхней конечности.

Ошибки, приводящие к неправильному измерению АД

Аускультативные феномены при измерении АД

«Феномен аускультативного провала» — период временного отсутствия тонов. Он характеризуется тем, что после первого тона возникает довольно длительный отрезок от 20 до 50 мм рт. ст., при котором тоны Короткова не выслушиваются, а затем возобновляются. Истинное систолическое АД соответствует самому первому тону (перед паузой).

«Феномен бесконечного тона» — это случаи, когда тоны Короткова длятся до полного расслабления манжетки, что затрудняет определение диастолического АД. Этот феномен может отмечаться у детей, беременных, спортсменов и пожилых людей. В этом случае диастолическое АД определяется по моменту резкого ослабления тонов. Причина этого феномена до конца не ясна, но предполагают, что он возникает при эмоциональном или физическом напряжении и связан с низким сосудистым тонусом и гиперкинетическим типом гемодинамики. Нередко в состоянии покоя через несколько часов или дней этот феномен исчезает, и диастолическое АД легко определяется.

Факторы, искажающие истинные значения АД