Неосложненные гипертонические кризы: первая помощь

Гипертонический криз (ГК) — выраженное повышение АД, требующее быстрого контролируемого снижения АД с целью предупредить повреждение органов-мишеней.

ГК отмечаются у 1% (в европейских странах) до 7% (в России) больных, страдающих гипертонической болезнью (ГБ), и оказываются частой причиной вызова скорой медицинской помощи.

Основные причины развития ГК

Прекращение приема гипотензивных средств.

Избыточное употребление соли и жидкости.

Прием пищи, содержащей большое количество тирамина (шоколад, сыр, икра, пиво, красное вино, соленая и вяленая рыба, квашеная капуста, куриная печень и др.).

Злоупотребление алкоголем.

Ишемические мозговые реакции.

Психоэмоциональный стресс и отрицательные эмоции.

Резкие метеорологические изменения.

Нередко поводом к вызову скорой помощи является значительное повышение АД в ночное время. Уровень АД у больного перед сном может находиться на привычных значениях, но во второй половине ночи при пробуждении возникает головная боль, а при измерении выявляются высокие цифры АД.

Частые повторения подобных состояний вызывают невротические нарушения и бессонницу, способствуют прогрессированию ГБ. Таким больным необходимо объяснить, что сон ни в коем случае не провоцирует повышение АД, более того, у 50% больных ГБ уровень АД особенно снижается в период с 0.00 до 4.00 часов ночи. Повышение АД происходит в момент пробуждения. Чтобы избежать этого, нужно принять на ночь либо гипотензивный, либо седативный препарат и ни в коем случае не связывать подъем АД с ночным сном.

Классификация

Первой классификацией ГК является классификация А.Л. Мясникова (50-е гг. ХХ в.). Согласно этой классификации выделяют два типа ГК:

кризы I типа развиваются внезапно, продолжаются от нескольких минут до 2–3 ч. Для них типично преимущественное повышение систолического АД (САД), развитие тахикардии;

кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно — от нескольких часов до 4–5 дней. Для таких ГК типично преимущественное повышение диастолического АД (ДАД), ЧСС не изменена или замедлена.

Для практического использования оптимальной является классификация, основанная на клинической картине и опасности осложнений, согласно которой все ГК независимо от уровня повышения АД подразделяют на осложненные и неосложненные.

Такая классификация была предложена в Англии в 70-е гг. ХХ в. и утверждена ВОЗ в 1999 г. Она определяет наличие и тяжесть острого нарушения кровообращения, объем медикаментозной помощи и показания для госпитализации.

Неосложненный ГК протекает без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней. Применяют таблетированные гипотензивные препараты. Госпитализация не требуется.

Осложненный ГК характеризуется развитием острого, потенциально летального повреждения органов-мишеней:

острой гипертонической энцефалопатии,

острого нарушения мозгового кровообращения,

острой левожелудочковой недостаточности,

острого коронарного синдрома,

расслоением или разрывом аорты,

тяжелого артериального кровотечения,

острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза,

эклампсии.

Осложненный ГК требует немедленного снижения АД до целевых значений, лечения осложнений и госпитализации пациента.

Часть состояний, которые относят к осложненным ГК (например, инфаркт миокарда, кардиогенный отек легких и др.), могут быть не только осложнениями, но и причиной или фоном ГК.

Диагностика

Диагноз ГК основывается на 3 критериях: относительно «внезапное» начало, индивидуально высокий подъем АД и клиническая картина.

Относительно внезапное начало составляет от нескольких минут до нескольких часов.

Индивидуально высокий подъем АД. В большинстве случаев в качестве критерия ГК используют уровень ДАД не менее 120 мм рт. ст. и/или САД более 180 мм рт. ст. Специфичность повышения АД до указанных значений для диагностики ГК у пациентов 45–89 лет составляет всего 51,9%.

У лиц без артериальной гипертензии в анамнезе, детей, беременных женщин, больных старческого возраста клиника криза может развиваться и при более низких цифрах АД.

При значительном повышении АД, но минимальном количестве жалоб у больного диагноз ГК также не всегда обоснован и при дообследовании подтверждается только у 22% пациентов.

Клиническая картина ГК — это сочетание церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Церебральные симптомы — постоянные и демонстративные проявления ГК:

головная боль,

головокружение,

тошнота, рвота,

двоение в глазах.

Появление этих симптомов определяется выраженностью и длительностью предшествующей АГ.

У пожилых пациентов симптомы часто отсутствуют — с возрастом снижается реактивность вегетативной нервной системы.

У гипертоников с постепенным повышением АД в течение многих лет для развития ГК требуются более высокие цифры АД: такие больные могут удовлетворительно переносить САД 180–200 мм рт. ст.

Ряд больных относительно удовлетворительно переносят длительное повышение АД до 220/120 мм рт. ст. и не предъявляют жалоб. Такое состояние не всегда следует расценивать как ГК, это может быть вариант течения АГ.

У нормотоников с очень коротким гипертоническим анамнезом (например, при развитии острого гломерулонефрита или гестоза у беременных) при АД выше 160/100 мм рт. ст. может нарушаться саморегуляция мозгового кровотока, что проявляется церебральными симптомами.

Кардиальные симптомы проявляются тяжестью, болью в области сердца, сердцебиением, нарушением сердечного ритма, чувством нехватки воздуха, в более тяжелых случаях — развитием сердечной астмы и/или отека легких.

Вегетативные симптомы включают гиперемию и влажность кожи, дрожь, чувство страха, чувство жара, сухость во рту.

Регистрация ЭКГ больным ГК на этапе скорой медицинской помощи является обязательным инструментальным исследованием. Она позволяет оценить источник сердечного ритма, ЧСС, проводимость, выявить признаки гипертрофии левого желудочка (развитие которой чаще всего является следствие ГБ), ишемии и инфаркта миокарда и в связи с этим определить оптимальную тактику оказания помощи.

Общие принципы неотложной помощи

Важнейшими принципами неотложной помощи при ГК на этапе скорой помощи являются:

снижение АД не более чем на 25% от исходного в течение 1 ч (в большинстве случаев быстрое и чрезмерное снижение АД может быть более опасным, чем его повышение.);

предупреждение развития рецидива ГК.

У больных старше 65 лет для оценки эффективности терапии ГК и риска развития ортостатической гипотонии следует измерить АД через 2 мин пребывания пациента в положении стоя.

Примеры

В условиях догоспитального этапа рекомендуется снижать САД не более чем на 15–25% от исходного в течение 1 ч.

Пример 1: у больного рабочее АД — 150/90 мм рт. ст. При ГК цифры АД составили 200/110 мм рт. ст. Достаточно снизить АД на 15–20%, т. е. до САД 170–180 мм рт. ст.

Пример 2: у больного рабочее АД — 150/90 мм рт. ст. При ГК цифры АД составили 240/120 мм рт. ст. Необходимо снизить АД на 25%, т. е. до САД 180 мм рт. ст.

Выбор препарата

Факторы выбора гипотензивного препарата для купирования ГК:

предполагаемый ведущий механизм развития ГК;

уровень повышения АД во время ГК и «привычные» цифры АД;

наличие осложнений ГК;

возраст пациента;

ранее принятые пациентом препараты и их дозы;

опыт применения гипотензивных средств у данного пациента.

Для неотложной терапии ГК на этапе скорой помощи оптимально использовать 1–2 гипотензивных средства.

Способ применения (внутрь или сублингвально) и дозировка зависят от цифр АД, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Для купирования неосложненных кризов применяют следующие таблетированные препараты:

клонидин (Клофелин) — 0,00015 г (0,5–1,0 табл.),

каптоприл (Капотен) — 0,025 г (0,5–2,0 табл.),

нифедипин (Коринфар) — 0,01 г (1 табл.),

пропранолол (Анаприлин) — 0,04 г (1 табл.).

Нежелательно применять одновременно несколько препаратов, имеющих одинаковые точки приложения, например, клофелин нифедипин нитроглицерин. Это повышает риск развития неуправляемой гипотонии.

При выборе гипотензивного препарата следует учитывать признаки симпатико-адреналовой активности (САА).

При сублингвальном приеме таблетки необходимо размельчать в порошок — это ускоряет всасывание и начало эффекта.

Пример

При любом повышении АД, сопровождающемся высокой САА (ЧСС > 85 в мин), эффективность нифедипина крайне низкая, но высокоэффективны пропранолол и клофелин.

У пациентов с выраженным повышением АД и невысокой САА (ЧСС < 85 в мин) пропранолол неэффективен, но эффективны каптоприл, нифедипин и клонидин (возможно сочетание препаратов клонидин нифедипин, каптоприл нифедипин).

В настоящее время имеется определенный опыт применения на этапе неотложной помощи селективного агониста имидазолиновых рецепторов — моксонидина (Физиотенз) в дозе 0,0004 г. Достоверное снижение АД, независимо от степени САА, начинается уже через 10 мин при приеме моксонидина под язык.

Для купирования неосложненных ГК (преимущественно симпатико-адреналовых или кризов I порядка) используют таблетированный β-адреноблокатор — пропранолол в дозе 0,04 г.

Есть опыт применения метопролола в дозе 0,05 г — снижение АД наблюдается в течение 30 мин после сублингвального приема. Продолжительность действия указанных препаратов в среднем составляет 3–4 ч. Таким образом, β-адреноблокаторы являются препаратами выбора у молодых пациентов с выраженной вегетативной симптоматикой, тахикардией, при ГК, связанных с приемом алкоголя.

При значительном повышении АД (более 200/120 мм рт. ст.) таблетированные препараты малоэффективны, показано парентеральное введение гипотензивных препаратов:

для купирования кризов I порядка — проксодолол (Альбетор) 1% р-р 1–5 мл в/в;

для купирования кризов II порядка — клофелин 0,01% р-р 1,0–1,5 мл в/м или в/в, либо урапидил (Эбрантил) 0,5% р-р 2–10 мл в/в.

При выраженной головной боли на фоне ГК возможно в/м или в/в введение ненаркотических анальгетиков (баралгин — 5 мл, кетопрофен (Дексалгин) 0,5% р-р 2 мл и т. п.).

Если ГК развился на фоне стресса или тяжелой психической травмы, то после применения гипотензивных препаратов дополнительно используют седативные средства (корвалол — 50 капель внутрь) или транквилизаторы (диазепам (Сибазон) 0,5% р-р 2 мл в/в).

Применение анальгетиков при ГК не является обязательным мероприятием и требуется не более чем у 10% больных, т. к. по мере снижения АД происходит параллельное купирование болевого синдрома (например головной боли).

В ряде случаев на догоспитальном этапе при отсутствии указанных выше препаратов возможно применение дибазола, папаверина, магния сульфата, но эти препараты в зарубежных и российских руководствах для купирования неосложненных ГК не упоминаются.

Повторный вызов скорой помощи

Причинами повторного вызова скорой помощи после купирования ГК могут явиться:

развитие «рикошетного» ГК в случае избыточного применения диуретиков (это приводит к «рикошетной» задержке жидкости и повторному повышению АД);

чрезмерное снижение АД (чаще всего за счет кумуляции гипотензивного эффекта препаратов с одинаковым механизмом действия).

У ряда больных после оказания помощи и снижения АД практически до привычных цифр самочувствие не улучшается. В течение нескольких последующих часов может сохраняться головная боль, головокружение, тошнота, усиливающиеся при наклонах, кашле и в положении лежа, что также часто является поводом для повторного вызова скорой помощи.

Подобные проявления характерны для кризов, в основе которых лежит низкий тонус вен головного мозга и переполнение кровью вен и венозных синусов.

У таких больных эффективно введение кофеина 20% р-р 0,5–1,0 мл п/к или эуфиллина 2,4% р-р 5–10 мл в/в медленно. Эти препараты являются оптимизаторами и корректорами мозгового кровотока, повышают тонус вен и улучшают самочувствие больного.

Особая осторожность важна при оказании помощи при ГК у больных с электрокардиостимулятором с фиксированной частотой импульсов. У таких больных на фоне гипотензивной терапии выше вероятность развития артериальной гипотонии и ортостатического коллапса в связи с невозможностью увеличения ЧСС при значительном снижении АД.

В случае невозможности купирования криза на догоспитальном этапе больные с неосложненным ГК госпитализируются в стационар.