Неврологические осложнения сердечно-сосудистых заболеваний

В мире ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их неврологических осложнений умирают около 12 миллионов человек. Самым грозным из них является инсульт.

В Российской Федерации инсульт ежегодно развивается у 0,5 млн человек, при этом заболевания сердечно-сосудистой системы выявляются у 35–40% из них.

В течение первого года после инсульта умирают около 50% больных, а среди выживших пациентов инвалидизация достигает 56–81%. Это обусловлено тем, что ССЗ и их неврологические осложнения имеют сходные факторы риска (ФР). Важнейшими ФР считаются курение, повышение АД, нарушения липидного обмена, гиперхолестеринемия, ожирение, недостаточная физическая активность, неправильное питание, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Атеросклероз, фибрилляция предсердий, кардиогенная эмболия мозговых сосудов при некоторых заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, нарушения ритма, эндокардиты, поражения клапанов) могут стать причиной возникновения преходящих острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Они характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) в течение не более 24 ч, заканчивающиеся полным восстановлением нарушенных функций.

Сохранение очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота) на фоне ОНМК более 24 ч — основание для постановки диагноза «инсульт». Это тяжелое состояние может стать причиной смерти больного. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, помимо очаговых симптомов и общемозговых расстройств выделяют также менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек). Признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения тех или иных сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

К развитию инсульта приводят атеросклероз сосудов головного мозга или сонных артерий, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия (АГ), ИБС, острая и хроническая сердечная недостаточность, врожденные и приобретенные аневризмы сосудов головного мозга.

Инсульт

В настоящее время выделяется две формы инсульта. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) развивается при остро возникающей недостаточности кровоснабжения (ишемии) головного мозга. Геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) обусловлен разрывом внутримозгового сосуда и проникновением крови в ткань мозга или разрывом артериальной аневризмы с кровоизлиянием. В клиническом течении инсульта выделяют пять периодов: острейший период (1–3 сутки от первых признаков инсульта); острый период (до 28 сут.); ранний восстановительный период (до 6 мес.); поздний восстановительный период (до 2 лет); период остаточных явлений (после 2 лет).

Скрининг ОНМК

Представляет собой активное профилактическое выявление с последующей коррекцией АГ, нарушений сердечного ритма, атеросклеротического стеноза сонных артерий, внутрисосудистого тромбообразования. С позиций доказательной медицины для скрининга ОНМК в популяции наиболее эффективны: контроль уровня АД, ведение дневника АД/ЧСС в течение суток, выполнение суточного мониторирования АД по показаниям, определение липидограммы, определение концентрации глюкозы в крови, электрокардиография покоя, электрокардиография по Холтеру, эхокардиография. Эти исследования характеризуются уровнем доказательности A.

Также по показаниям выполняется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (уровень доказательности B) и коагулограмма (уровень доказательности C).

Профилактика

Установлено, что своевременная коррекция ФР предупреждает развитие тяжелых неврологических осложнений ССЗ, в первую очередь, инсульта. Первичная профилактика заключается в соблюдении правил здорового образа жизни и изменении модифицируемых ФР, которые включают в себя: отказ от табакокурения и приема алкогольных напитков, проведение физической нагрузки не менее 30–40 мин. в день, 4–5 раз в неделю, правильное питание (употребление в пищу фруктов и овощей не менее 5 раз в неделю, ограничение потребления жиров животного происхождения и др.), сокращение суточного потребления соли до одной чайной ложки, регулярное измерение и контроль АД. В случае развития СД необходим контроль сахара крови и его коррекция.

Лечение

При ССЗ инсульт развивается внезапно и может привести к летальному исходу, если не будет оказана медицинская помощь, которая на догоспитальном этапе имеет два основных направления: базисную и специфическую терапию. Базисная терапия включает коррекцию дыхательных нарушений и уровня АД гипотензивными ЛС из группы ингибиторов АПФ (каптоприл, зофеноприл, эналаприл, рамиприл и др.), а также коррекцию водно-электролитного обмена 0,9% раствором хлорида натрия. При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие поражения ствола головного мозга показано внутривенное введение маннитола. Для купирования судорожных припадков и судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам. По рекомендациям экспертов для лечения инсультов на догоспитальном этапе используют также следующие ЛС: магния сульфат, глицин, Семакс, Метостабил, Кортексин, Церебролизин.

Все пациенты с инсультом должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров для лечения больных с инсультом. Согласно «Российским клиническим рекомендациям по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте» для восстановления кровотока в пораженном сосуде головного мозга применяют фибринолитические ЛС.

Применение этих ЛС в первые 4,5 ч от развития симптомов инсульта позволяет предотвратить развитие тяжелого повреждения головного мозга или уменьшить его объем. При проведении тромболитической терапии используют: системные и фибриноселективные тромболитики, активаторы плазминогена.

В стационаре при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности используют также нейротрофические (церебропротективные) средства (Церебролизин, Кортексин, Актовегин, Метостабил, Цитофлавин), вазоактивные средства (Винпоцетин, пентоксифиллин), ноотропные средства (цитиколин, пирацетам).

В восстановительном периоде инсульта для лечения применяют прочие средства, влияющие на ЦНС (гинкго билоба листьев экстракт, бетагистин, мемантин), ингибиторы ацетилхолинэстеразы (холина альфосцерат, ипидакрин, галантамин, ривастигмин), миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен), антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин, амитриптилин).

Раннее выявление поражения нервной системы у больных с ССЗ способствует своевременному назначению эффективного лечения, улучшению течения и прогноза.