Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — поражение различными микроорганизмами (бактериями, значительно реже грибами) клапанов, внутренней оболочки (эндокарда) сердца и крупных прилегающих сосудов. Это заболевание может проявляться по-разному, в зависимости от вызвавших его возбудителей, наличия или отсутствия осложнений, возраста и состояния здоровья пациентов.

Если ранее инфекционный эндокардит (ИЭ) поражал преимущественно молодых пациентов с патологией клапанов сердца (главным образом ревматической природы), то сейчас он все чаще диагностируется у пожилых людей. Это связано с широким распространением в развитых странах операций на сердце, установкой внутрисердечных устройств (временный кардиостимулятор, кардиовертер — дефибриллятор), внутривенным введением препаратов и другими инвазивными вмешательствами.

Среди бактериальных возбудителей ИЭ наибольшее значение имеют стрептококки, стафилококки и энтерококки. В последние годы для ИЭ характерен меняющийся микробиологический профиль возбудителей: стрептококковая инфекция уступила пальму первенства стафилококкам.

Очень опасный, но все-таки разный

ИЭ разделяют на первичный, вторичный (на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов), протеза клапанов. По течению выделяют острый (с деструкцией клапана до 2 недель), подострый — с развитием порока в течение 1–2 мес. и длительностью заболевания 1,5–4 мес.

Европейское общество кардиологов в своих рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению ИЭ (2009) классифицирует форму этого заболевания в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала). Среди ИЭ протезированного клапана выделяют ранний (<1 года) и поздний (>1 года) после клапанной операции.

В зависимости от формы приобретения выделяют следующие формы:

внутрибольничный (развивается у госпитализированных больных, может быть связан с оказанием медицинской помощи на дому, длительным пребыванием в доме престарелых или хосписе, внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови);

внебольничный (признаки и/или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48 ч после обращения в лечебное учреждение у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи);

связанный с внутривенным введением ЛС (наркоманы).

Также Европейские рекомендации подразделяют ИЭ на активный и повторный.

Берегите клапаны

Нормальный эндотелий сердечного клапана устойчив к воздействию микроорганизмов, но его повреждение способствует инфицированию. Негативно влияют на состояние клапана турбулентные потоки крови, введение электродов или катетеров во время медицинских инвазивных вмешательств, воспалительные процессы вследствие ревмокардита, дегенеративные изменения у пожилых людей. При эхокардиографии дегенеративные поражения клапанов обнаруживаются у 50% бессимптомных больных ИЭ старше 60 лет. Этим можно объяснить повышение риска возникновения заболевания с возрастом.

Рутинная угроза

Такое грозное заболевание, как ИЭ, может быть вызвано не манипуляциями в большой кардиохирургии, а рутинными ежедневными процедурами, такими как чистка зубов. Возникающая при этом спонтанная бактериемия (присутствие в крови бактерий) очень слабо выражена и непродолжительна, зато случается очень часто и регулярно. Именно высокая частота попадания бактерий в кровь во время гигиенических процедур в ротовой полости лежит в основе развития ИЭ. У больных с неудовлетворительным здоровьем ротовой полости бактериемии наблюдаются еще чаще.

Узелки и пятна

У пациента с ИЭ обычно наблюдаются лихорадка с ночными потами, быстрое формирование пороков клапанов (чаще аортальный, митральный, у наркоманов — трикуспидальный клапан) и шумов в сердце. Прогрессирует сердечная недостаточность, увеличиваются печень, селезенка, появляются геморрагические высыпания, в том числе на конъюнктиве (пятна Лукина — Либмана), болезненные эритематозные узелки на пальцах (узелки Ослера), выступающие пятна на ладонях и подошвах (симптом Джейнуэя), кровоизлияния под ногти, эмболии во внутренние органы, в сетчатку (с геморрагическим поражением и маленьким белым центром — пятна Рота).

Найти и обезвредить

Диагноз ставится в первую очередь на основании выявления инфекционного возбудителя. Однако это не всегда возможно, например, у пациентов, уже получающих антибиотикотерапию. Мало того, культура крови может оставаться негативной на бактерии в течение многих дней после отмены антибактериальных ЛС.

Также бактерии в крови при ИЭ не выявляются при инфицировании внутриклеточными микроорганизмами (Coxiella burnetii, Bartonella, хламидии, Tropheryma whipplei).

Патологическое эхо

Для диагностики ИЭ оценивается клиническая картина, выполняется эхокардиография для выявления изменений в сердце (вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах; абсцесс миокарда, фиброзного кольца; дисфункция протезированного клапана; впервые возникшая клапанная недостаточность).

Выполняется общий анализ крови, который часто выявляет лейкопению, значительное повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечаются повышение уровня С-реактивного белка, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ревматоидного фактора.

Выбор антибиотика

Насущная проблема медикаментозного лечения ИЭ — растущая резистентность возбудителей к антибиотикам. Частота выделения оксациллин-резистентного золотистого стафилококка в России составляет 33.5%, в США — 57%. Ванкомицин-резистентные штаммы встречаются в 10,2–28% случаев.

Антимикробная терапия ИЭ с негативным результатом исследования гемокультуры осуществляется комплексом ЛС: ампициллин/сульбактам гентамицин. Другая эффективная комбинация: ванкомицин гентамицин ципрофлоксацин. Лечение ИЭ с поражением протезированных клапанов (менее 1 года после операции) проводится ванкомицином, рифампицином, гентамицином. Используют бензилпенициллин(натриевая соль), или цефтриаксон, или амоксициллин (ампициллин). Лечение ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, может осуществляться оксациллином (при чувствительности к нему) в комбинации с гентамицином. Также назначают цефазолин гентамицин.

При ИЭ вследствие инфицирования оксациллин-резистентным стафилококком больной должен получать лечение ванкомицином, т. к. эти микробные штаммы резистентны к цефалоспоринам и карбепенемам. Ампициллин не обладает противостафилококковой активностью, и поэтому при стафилококковом ИЭ нет оснований для его назначения.

При ИЭ, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, ванкомицин может быть менее эффективным, чем оксациллин, в связи с медленным подавлением возбудителя. Его назначение обосновано лишь при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам. Индивидуальная схема терапии для каждого пациента определяется врачом.

Кому особый подход?

Энтерококки обладают природной резистентностью к цефалоспоринам, фторхинолонам, пенициллины и гликопептиды на энтерококки действуют лишь бактериостатически, отмечается резистентность возбудителя к стандартным терапевтическим концентрациям аминогликозидов. Для уничтожения чувствительных штаммов энтерококков используют синергитическое действие комбинаций пенициллинового антибиотика, ампициллина или ванкомицина с гентамицином или стрептомицином. Терапия энтерококкового ИЭ естественного и протезированного клапана, резистентного к пенициллинам, аминогликозидам и ванкомицину, может проводиться линезолидом.

В процессе лечения ИЭ, обусловленного синегнойной палочкой, у этой бактерии быстро меняется чувствительность к применяемым антибиотикам. После непродолжительного их применения резистентность к пенициллинам развивается в большом проценте случаев. Поэтому терапию проводят комбинациями цефтазидима, меропенема или имипенема / циластатина с амикацином.

Лечение грибкового ИЭ целесообразно проводить амфотерицином В. Длительность лечения 4–6 нед.

Антибиотикам в помощь

Наиболее эффективные препараты для пассивной иммунизации — гипериммунная плазма в зависимости от вида возбудителя (антистафилококковая, атисинегнойная и др.) и нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения.

Важное место в лечении ИЭ занимают дезагреганты (пентоксифиллин), а при развитии тромботических осложнений — заместительная терапия свежезамороженной плазмой (донатор антитромбина III) и гепарином. Плазмаферез используют при малой эффективности антибактериальной терапии, при лечении больных с иммунологическими проявлениями заболевания.

Хирургические методы лечения больных ИЭ включают удаление пораженного клапана и имплантацию искусственного механического или биологического протеза. Оперативное лечение проводят как в ранние сроки при сохраняющейся бактериемии и лихорадке, так и по завершении 4-6-недельного курса антибактериальной терапии, что является более предпочтительным в плане прогноза.

Профилактика

Антимикробная профилактика рекомендована только пациентам с высоким риском ИЭ. Она проводится путем однократного введения антибиотика (ампициллин, или амоксициллин, или ванкомицин) за 1–2 часа до стоматологических операций и манипуляций, хирургических операций на органах грудной клетки, брюшной полости и др.

Высокий риск ИЭ характерен для пациентов с:

протезированными клапанами или протезным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана;

предшествовавшим ИЭ;

врожденными пороками сердца.