Метаболические средства в комплексной терапии ИБС

Применение миокардиальных цитопротекторов — препаратов, которые защищают клетки сердца в условиях ишемии, — новое направление в кардиологии. Клинические данные свидетельствуют о перспективности использования этих ЛС в комбинированной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, ИБС.

Современная стратегия оказания помощи больным с ИБС включает модификацию факторов риска, медикаментозную терапию и реваскуляризационные вмешательства. Доступность кардиохирургического пособия в России пока ограничена. Модификация факторов риска зависит от субъективных характеристик пациента и поэтому далеко не всегда достижима.

Фармакологическое лечение предусматривает использование ЛС различных фармакологических групп: антитромбоцитарных средств, гипотипидемических препаратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нитратов, антагонистов кальция, ингибитора if-каналов синусового узла. Несмотря на такой широкий диапазон фармакологических групп, возможности терапии ИБС ограничены условиями функционирования миокарда при ишемии, наличием других адаптационно-дезадаптационных процессов, оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты и миокард в целом. Кроме того, для перечисленных выше препаратов характерны побочные эффекты, являющиеся по сути продолжением их основного терапевтически желательного воздействия на сердечно-сосудистую систему, но в ряде случаев существенно ограничивающие их применение.

Клетки сердца под защитой

Понимание сущности метаболических нарушений, происходящих в миокарде при гипоксии, формирование новых представлений о патогенезе ИБС и адаптационных ишемических синдромах открывает возможности для направления фармакотерапии, которое получило название «миокардиальная цитопротекция».

Миокардиоцитопротекторы — это препараты различных химических классов, действие которых не связано с гемодинамическим эффектом. Оно реализуется посредством оптимизации процессов образования и расхода энергии, за счет коррекции функции дыхательной цепи, нормализации баланса интенсивности свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты. Непосредственно влияя на кардиомиоциты, ЛС этой группы способствуют их выживаемости в условиях ишемии.

Барьер для жирных кислот

В норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, функции клеток сердца. При этом основными субстратами для выработки энергии служат свободные жирные кислоты (СЖК) и глюкоза.

Установлено, что ишемия миокарда на клеточном уровне характеризуется снижением окисления глюкозы и повышением использования СЖК. Резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне являются основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма сердца. Поэтому использование препаратов, разными путями блокирующих бета-окисление СЖК и на альтернативной основе стимулирующих окисление глюкозы, рассматривается как наиболее перспективное направление миокардиальной цитопротекции.

Наиболее изученными препаратами, блокирующими окисление СЖК, являются используемые в России триметазидин (Прекард) и мельдоний (Милдронат). Каждый из этих препаратов имеет свой механизм блокирования окисления СЖК.

Он был первым

Триметазидин тормозит бета-окисление длинноцепочечных и короткоцепочечных жирных кислот в митохондриях. Он не мешает накоплению активированных кислот в митохондриях, что приводит к неизбежному их накоплению и может служить источником образования токсических пероксидов в результате активации свободно-радикальных процессов при ишемии и реперфузии.

Триметазидин — первый препарат из группы миокардиальных цитопротекторов, рекомендованный экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АКК/ААС), а также экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в качестве антиангинального средства для лечения больных стабильной стенокардией. Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии триметазидин показан к назначению на любом этапе терапии стабильной ИБС для усиления антиангинальной эффективности гемодинамически активных препаратов (β-адреноблокаторов, антагонистов кальция или нитратов), а также в качестве альтернативы им при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

Свободное дыхание митохондрий

Мельдоний предотвращает поступление длинноцепочечных СЖК в митохондрии. При этом короткоцепочечные кислоты могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там. Это препятствует накоплению недоокисленных жирных кислот и нарушению дыхания митохондрий.

Высокая антиишемическая эффективность мельдония продемонстрирована в целом ряде международных исследований последних лет при стенокардии, инфаркте миокарда, аортокоронарном шунтировании. При этом отмечено его положительное действие на толерантность к физической нагрузке, уменьшение клинических проявлений стенокардии, снижение потребления нитратов. Показан антиаритмогенный эффект мельдония, уменьшение потребности в ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у больных с артериальной гипертензией, в комбинированной терапии как систолической, так и диастолической хронической сердечной недостаточности.

Терапия с добавлением мельдония позволяет пациентам сохранить близкие к исходному уровень жизненной активности и психоэмоциональное состояние, положительно влияет на физический и психологический компоненты качества жизни у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Препарат хорошо переносится, в т. ч. лицами старшего возраста, что важно, т. к. большую часть больных с ИБС составляют пожилые люди.

Переключаем на глюкозу

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Метостабил) стимулирует прямое окисление глюкозы, переключая клеточный метаболизм с преимущественного окисления СЖК на окисление глюкозы. При улучшении оксигенации миокарда он не препятствует окислению кислот на фоне полного использования в энергетической цепи глюкозы. Это отличает его от триметазидина и мельдония, которые блокируют бета-окисление СЖК как в условиях гипоксии, так и при восстановлении коронарногокровотока. Этилметилгидроксипиридина сукцинат усиливает антиоксидантную защиту клетки и способствует сохранению уровня эндогенных антиоксидантов. Выраженная антиоксидантная активность препарата позволяет использовать его для уменьшения клинических проявлений оксидативного стресса при неотложной кардиологической патологии.

Новый класс

Из новой группы метаболически активных антиангинальных ЛС — активаторов АТФ-зависимых калиевых каналов, используемых при лечении ИБС, внимания заслуживает никорандил (Кординик).

Открытие калиевых каналов и нитратоподобный эффект препарата приводят к расслаблению гладкомышечных элементов коронарных сосудов и миокардиопротективному действию. Селективная вазодилатация коронарных сосудов на фоне приема никорандила минимизирует нагрузку на ишемизированный миокард.

В клиническом исследовании было продемонстрировано снижение частоты госпитализаций, риска сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда у пациентов со стабильной стенокардией, получавших никорандил дополнительно к обычной терапии [19]. Это ЛС эффективно при превентивном применении в тех случаях, когда предполагается возникновение ишемии. Это, разумеется, ограничивает его клиническое применение.

Таким образом, сегодня миокардиальная цитопротекция является новым, получившим доказательную базу направлением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные к настоящему времени клинические данные, свидетельствующие о повышении эффективности лечения пациентов с ИБС, свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией.