Кардионевроз: к кардиологу или психиатру?

Термин «кардионевроз» в профессиональном сленге врачей употребляется довольно часто. И хотя в международной и российской номенклатуре заболеваний подобного диагноза нет, медики используют это название, когда у пациента обнаруживаются такие симптомы, как боль в области сердца, повышенная утомляемость, тахикардия, бессонница, раздражительность. Чем опасно такое состояние, и кто из врачей способен помочь в этом случае?

Обратимся к МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). МКБ — не Библия и не источник истин в последней инстанции. Это классификация, которая, прежде всего, нужна для статистики и отчасти как точка опоры на общепринятое определение понятий. Не найдут общий язык два кардиолога, если один из них под ИБС подразумевает то явление, которое другой считает геморроем. Однако факт существования некоего медицинского явления определяется не его наличием в МКБ, а существованием четких и общепринятых критериев. МКБ полна неточностей и противоречий, очень трудно многогранную медицинскую реальность втиснуть в узкие рамки классификационных рубрик. Поэтому основной источник опоры на определение болезней надо искать не в МКБ, а в официальных руководствах международных медицинских ассоциаций. Таковых по теме кардионевроза нет…

Итак, в МКБ есть рубрика F45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». Это расстройство, при котором жалобы преимущественно или полностью исходят из органов и систем, находящихся под контролем вегетативной нервной системы: дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая системы.

Согласно МКБ, в рубрику F45.3 входят:

1. Кардионевроз.

2. Синдром Да Коста.

3. Нейроциркуляторная астения.

4. Гастроневроз.

5. Психогенные формы аэрофагии, кашля, диареи, дизурии, диспепсии, метеоризма, икоты, гипервентиляции, синдрома раздраженной толстой кишки, пилороспазма.

Определения кардионевроза в МКБ нет. Более того, есть сбивающее с толку перечисление синонимичных понятий: синдром Да Коста, нейроциркуляторная астения.

Нужно выделять такое понятие? Что дает этот диагноз пациенту, а что врачу? Давайте разбираться.

Терминологическая чехарда не мешает разглядеть в кардионеврозе самостоятельное нозологическое явление. По смысловому составу самого термина и по МКБ, кардионевроз — это невроз (психическое расстройство) с ведущими симптомами сердечно-сосудистого свойства, такими как сердцебиение, перебои в работе сердца, разнообразные боли в области сердца.

«Раздраженное сердце»

Начнем с истоков. В далеком 1871 г. американский врач Да Коста опубликовал доклад о своеобразном клиническом синдроме, выявленном у солдат во время гражданской войны в США. Его наиболее частые проявления: одышка, сердцебиение, потливость, головокружение, боли в левой половине грудной клетки, страх, тревога. Одышка проявлялась, прежде всего, чувством нехватки воздуха, головокружение не носило системный характер, а боли не были коронарными. Соматическая подоплека жалоб у этих пациентов не обнаруживалась. Ведущими симптомами были соматические, психоэмоциональные явления располагались на втором плане.

Сам Да Коста назвал это явление «раздраженным сердцем». В начале ХХ в. у синдрома появилось множество синонимов: «cиндром усилия», кардионевроз, нейроциркуляторная астения, «сердце солдата», вегетативная дисфункция.

Пол Вуд — английский исследователь синдрома — к 1941 г. изучил данное явление и пришел к выводу: «Нет лучшего наименования этой группе симптомов, чем синдром Да Коста. Это название исключает ссылку на сердце, кровообращение, ложные или недоказанные патогенетические механизмы, отдает должное Да Коста и является особенно подходящим, если синдром этот имеет лишь историческое значение».

В 1968 г. тот же Пол Вуд утверждал: «Надо понимать, что нет существенной разницы между синдромом Да Коста и кардионеврозом, они просто по-разному одеты: первый — в военную форму, второй в нейлон».

В основе проявления синдрома Да Коста явно лежала реакция на физический и психический стресс. Вопрос о восприятии данного синдрома как самостоятельного диагноза всегда был дискутабельным.

Со временем синдром Да Коста растворился во множестве психиатрических диагнозов: психосоматические состояния, неврозы, тревожные расстройства, депрессия. Однако в советской медицине синдром Да Коста стал предтечей вегетососудистой дистонии (ВСД) — синонима нейроциркулярной дистонии. Диагноз ВСД, не имея исчерпывающего определения и четких диагностических критериев, обрел широкую известность и до сих пор является самым популярным на постсоветском пространстве. По мнению ряда авторов, ВСД и кардионевроз — синонимы. Но практическое применение этих терминов не предполагает их идентичность.

Просто невроз

По исторически сложившейся традиции, к ВСД часто относят симптомы, характерные для тревожных, невротических расстройств, а типичные проявления панической атаки называют вегетативным кризом. Поэтому за аббревиатурой ВСД, особенно у «эмоциональных натур», чаще скрывается невроз, подлежащий лечению у психотерапевта.

Кроме невротических расстройств, в диагноз ВСД «сливаются»:

часть случаев гипертонической болезни и вторичные гипертензии, особенно у лиц молодого возраста. В таких случаях ставится диагноз «ВСД по гипертоническому типу», что отвлекает врача от необходимого диагностического поиска и правильного лечения;

ВСД по гипотоническому типу приписывается при любых жалобах на фоне низконормального или пониженного давления. Нижняя граница нормы для АД не имеет общепринятого определения в отличие от верхней. Примерная нижняя граница — 100/60 мм рт. ст. для лиц средней комплекции и 90/60 мм рт. ст. для лиц субтильного телосложения. Нередко нормальное давление 90/60 мм рт. ст. объявляется пониженным, и самые разные жалобы приписываются к проблеме гипотензии, которой явно нет. При реальной гипотонии необходим диагностический поиск эндокринных причин этого явления, а не объявление диагноза «ВСД по гипотоническому типу»;

головные боли. Наука знает около 200 причин этого явления, а виды головных болей можно разделить на две группы: первичные и вторичные. Первичные — те, за которыми не стоит причинное (первичное) заболевание. Это когда сама головная боль и есть болезнь. Самые частые причины первичных головных болей: мигрень (у 20% женщин и 6% мужчин) и головные боли напряжения (у 80% населения). Вторичные головные боли происходят от самых разных болезней: опухолей, сосудистых заболеваний и т. д. К сожалению, нередко вместо диагноза «мигрень» ставится ВСД, что уводит пациента от адекватного лечения при первичных головных болях и обследования при вторичных;

головокружение. К ВСД часто и неправомерно относят различные виды несистемного головокружения.

Итак, синдром Да Коста — историческая конструкция, равная понятию кардионевроз. А по ВСД мнения ученых расходятся. Немало копий сломано в дискуссиях о том, существует такая болезнь или нет. Противники диагноза ВСД часто ссылаются на МКБ, мол, там нет кода для диагноза ВСД. А ведь в МКБ есть резервные рубрики, в которых можно закодировать любой диагноз.

Удобный «слив»

ВСД — диагноз, в котором кардионевроз — лишь частный случай. На практике ВСД является этаким «сточным каналом» для удобного «слива» в него множества заболеваний и состояний. В практической медицине постсоветского пространства к кардионеврозу относят:

невроз с сердечными симптомами. У пациента имеют место страх, тревога, тоска, которые провоцируют сердцебиение. И стоит человеку на первое место поставить кардиологические проявления невроза, он получает диагноз «кардионевроз». Но если пациент на фоне невротического расстройства постоянно плачет, то никто не говорит о «неврозе слезных желез». Не думаю, что есть смысл выделять сердечный, легочный и кишечный неврозы. Хотя они, конечно, существуют. Но это проявления психической проблемы, подлежащие лечению у соответствующего специалиста — психиатра. И для него нет никакой принципиальной разницы, чем эта патология выражается — только страхом или страхом с сердцебиением;

реакция на стресс. Любой стресс способен и должен вызывать сердцебиение и другие проявления кардионевроза у здорового человека. У одного от стресса сердце колотится, у другого коленки дрожат. Первому поставят диагноз «кардионевроз», но ведь второму никогда не поставят «невроз коленей»! Провести грань между нормальной реакцией на стресс и стрессовым психическим расстройством сложно, но разницу можно нащупать. Нормальная реакция на стресс скоротечна, проявления ее соразмерны силе и характеру стресса, нормальная реакция не ведет к социальной дезадаптации;

кардиофобия. Это страх пациента стать жертвой инфаркта, стенокардии или иной болезни сердца. Такой страх часто вызывает жалобы на область сердца.

разнообразные кардиалгии — боли в области сердца, не связанные с болезнью сердца. Статистически чаще всего они имеют мышечно-скелетную или неврологическую подоплеку. В практической медицине в большинстве случаев по характеру жалоб и данным обследования удается отличить сердечные боли от внесердечных по природе. Но доказать конкретный вид мышечно-скелетной боли бывает сложно. И у врача возникает соблазн отнести боли к неврозу;

кардиологические болезни, которые в силу трудностей диагностики не удалось правильно распознать. Это редкий вариант.

Бритва Оккама

Уильям Оккам, английский философ, 800 лет тому назад сформулировал правило: «Не следует множить сущности без необходимости». Этот принцип получил название «бритва Оккама». Он позволяет безболезненно вырезать понятие о кардионеврозе из практической медицины. Пациенту это понятие не помогает избавиться от невроза, не нацеливает его на психиатра. А для психиатра нет разницы, проявляется невроз частым мочеиспусканием, чувством вздутия живота или сердцебиением. Для психиатра и для пациента имеет значение причина кардионевроза. Есть разница, от чего сердце колотится: от депрессии, от стрессового расстройства или от шизофрении. Вот в этом и надо разбираться. Если же желание применить термин «кардионевроз» непреодолимо, то его следует указать в скобках после основного психиатрического диагноза.

А врачу-кардиологу диагноз «кардионевроз» не нужен вовсе. Можно признать феномен кардионевроза как медицинский факт. Факт есть, но с тем же практическим значением, которое есть у вышеупомянутого феномена «невроза слезных желез» и «невроза с дрожанием коленок». Можно выделять эти феномены, но не следует их признавать самостоятельными болезнями и использовать как сточный канал для слива туда всего и вся!