Смертельно опасная эмболия

До трети случаев внезапной смерти объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с этим состоянием, причем более половины из них — в первые два часа после его возникновения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия основного ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эмболом, приводящая к резкому снижению кровотока в легких. ТЭЛА составляет до 50% смертности в кардиологических отделениях больничных стационаров, она же бывает основной причиной смерти послеоперационных больных. Наиболее частая ее причина — отрыв венозного тромба. Причинами его образования могут быть повреждения стенки вены (при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах, операциях, злокачественных опухолях), замедление тока крови вследствие сердечной недостаточности, продолжительного постельного режима, длительного вынужденного положения (при перелете на самолете), а также повышение свертываемости крови (наследственные нарушения, прием противозачаточных средств).

Эмбол (embolus; греч. embolos и embolon — клин, затычка) — это циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях и способный вызвать закупорку кровеносного сосуда

ТЭЛА «на просвет»

В зависимости от того, какая доля просвета сосуда закрыта эмболом или тромбом, выделяют массивную (50–75%), субмассивную (менее 30%) и немассивную (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии) ТЭЛА. При массивном поражении сосудистого русла наблюдается клиническая картина шока, гипотонии, острой недостаточности правого желудочка. Если поражено менее трети просвета сосуда, то возникают легочная гипертензия, дисфункция правых камер сердца, но без их недостаточности. ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии не сопровождается гемодинамическими нарушениями.

Первые признаки

Часто первым признаком ТЭЛА становится резкая боль в области грудной клетки. Внезапно появляется одышка, которая не носит характера ортопноэ (что отличает ее от одышки при сердечной недостаточности), развиваются цианоз вследствие выраженной гипоксии, артериальная гипотензия. Возможен внезапный коллапс, вплоть до потери сознания. Наблюдаются выраженная бледность кожи, тахикардия, нередко аритмии, акцент и расщепление II тона над легочной артерией (вследствие гипертензии в малом круге кровообращения). Менее чем у трети больных появляется кровохарканье вследствие инфаркта легких с последующим развитием инфаркт-пневмонии.

Оптимально — контрастирование

Проявления ТЭЛА неспецифичны и напоминают признаки инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, пневмоторакса, плевропневмонии, септического шока и других заболеваний, протекающих с артериальной гипотензией.

Достоверный лабораторный признак ТЭЛА — повышение D-димера в плазме до уровня более 500 нг/мл. В анализе газового состава крови выявляют гипоксемию и гипокапнию. Характерны ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка. ЭхоКГ выявляет расширение легочной артерии.

Самые надежные методы диагностики — ангиопульмонография, перфузионная сцинтиграфия и вентиляционная сцинтиграфия легких, особенно в первые сутки. Они позволяют установить место окклюзии, выявить распространенность выключенного кровотока в малом круге кровообращения, поскольку исследование сосудов легких проводится с помощью контрастных веществ. Применяются также КТ легких и МРТ. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей и малого таза позволяет выявить источник эмболии.

В артериальной крови может быть снижено РО2 при нормальном или повышенном рСО2. Однако газовый состав крови при эмболии мелких ветвей легочной артерии у больных, не имеющих других заболеваний, может быть нормальным.

Основные задачи лечения

Предотвращение угрозы смерти от легочно-сердечной недостаточности.

Купирование болевого синдрома.

Восстановление легочного кровотока.

Терапия инфаркта-пневмонии при их возникновении.

Профилактика рецидивов.

Устранение венозного тромбоза (лечение тромбофлебита).

Пациентам с ТЭЛА требуется соблюдение строгого постельного режима с целью предотвращения рецидива. Купирование боли производится наркотическими анальгетиками. Если боль менее интенсивная, можно использовать НПВП (индометацин). Всем больным показана ингаляция кислорода.

Антикоагулянтная терапия

Гепаринотерапию проводят вначале струйно, затем в виде внутривенной инфузии, возможно прерывистое введение под кожу живота. Продолжительность гепаринотерапии должна составлять не менее 7–10 дней, поскольку в эти сроки происходит лизис или организация тромба. Контроль осуществляют при помощи определения активированного частичного тромбопластического времени (АЧТВ), рекомендуется достижение повышения показателя в 1,5–2 раза по сравнению с его исходным значением.

Применение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия) предпочтительно ввиду уменьшения риска геморрагий и крайне редким развитием тромбоцитопении. Антикоагулянтная терапия не предназначена для растворения тромбоэмболов, но предотвращает прогрессирование процесса, снижая смертность до 5%.

При низком сердечном выбросе и нормальном АД внутривенно вводят добутамин или допамин.

Количество вводимой жидкости не должно превышать 1000 мл.

Тромболитическую терапию проводят лишь при массивной жизнеугрожающей ТЭЛА с шоком и артериальной гипотензией или симптомами объемной перегрузки правого желудочка (дисфункция правого желудочка, по данным ЭхоКГ). Для этих целей вводят стрептокиназу. Тромболизис улучшает гемодинамические показатели и рентгенологическую картину, однако не снижает смертность. Это обусловлено внутричерепными кровоизлияниями — 2–3%, возможностью рецидивов ТЭЛА, смертностью на уровне 0,5%.

Лечение варфарином начинают на фоне гепаринотерапии в течение 5 дней, затем препараты гепарина отменяют. Лечение антикоагулянтами продолжают в течение 3 месяцев (или несколько меньше, если воздействие фактора риска было кратковременным). Индивидуальную поддерживающую дозу подбирают под контролем МНО. Если первичное заболевание неизлечимо либо ТЭЛА рецидивирует при отсутствии очевидных факторов риска, антикоагулянты применяют длительно, а иногда пожизненно. При беременности варфарин обычно противопоказан и может быть заменен препаратами гепарина.

Хирургические вмешательства

Хирургическое лечение включает проведение операции эмболэктомии при массивной ТЭЛА. При противопоказаниях к данной операции в последние годы начали применять баллонную ангиопластику легочной артерии. При неэффективности тромболизиса, или если он не проводился, в остром периоде заболевания рекомендуется установка специального кава-фильтра в нижнюю полую вену. Имплантация такого фильтра может быть выполнена в острых ситуациях, когда тромболитическая терапия оказалась неэффективной или была противопоказана.

ТЭЛА забирает лучших...

Тромбоэмболия — причина смерти многих известных людей в разных странах. 30 марта 2011 г. в возрасте 75 лет в Москве из-за тромбоэмболии легочной артерии умерла популярная советская актриса и певица Людмила Гурченко. Медики связывают образование злосчастного тромба с тем, что незадолго до трагического случая Людмила Марковна сломала бедро во время неудачного падения.

Выдающийся советский кинорежиссер, сценарист, актер и комедиограф Леонид Гайдай, создатель любимых многими поколениями фильмов «Бриллиантовая рука», «Двенадцать стульев», «Иван Васильевич меняет профессию», «Операция „Ы“», «Кавказская пленница», «Пес Барбос и необычный кросс», тоже ушел из жизни в возрасте 70 лет по вине оторвавшегося тромба. Это произошло в Москве 19 ноября 1993 года.

Французская писательница, драматург Франсуаза Саган умерла 24 сентября 2004 года в Нормандии в возрасте 69 лет по этой же причине. Автор романов, рассказов, пьес и повестей, среди которых «Здравствуй, грусть», «Немного солнца в холодной воде», «Любите ли вы Брамса?», «Нарисованная леди», «Уставшая от войны», «Потерянный профиль» и т. п., прожила весьма бурную жизнь, в которой были многочисленные скандалы, странные замужества, автомобильные аварии, наркотики и алкоголь, а также условные тюремные сроки. Итогом всех психологических взлетов и падений стала ТЭЛА.

Фрида Кало, известная мексиканская художница, умерла от тромбоэмболии в возрасте 47 лет. Ее живописные работы (преимущественно автопортреты) искусствоведы относили к наивному искусству, фолк-арту и сюрреализму. С шестилетнего возраста она страдала полиомиелитом, а в подростковом возрасте перенесла серьезную автомобильную аварию, и оба эти фактора, по мнению врачей, могли спровоцировать ТЭЛА.