Когда сердце не торопится

Люди обычно даже не задумываются, с какой скоростью и силой бьется их сердце, пока не столкнутся с сердечными проблемами в виде различных аритмий. Даже изредка возникающие перебои сильно настораживают пациентов, ведь сразу возникает вопрос: насколько это серьезно?

Термин «брадикардия» происходит от двух греческих слов и дословно переводится «медленное сердце». Это состояние характеризуется замедленным сердцебиением, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) становится меньше возрастной нормы (ее варианты представлены в таблице).

Таблица. Возрастные нормы ЧСС

Возраст пациента	Нормальная ЧСС (удары в минуту)	ЧСС, которая может быть расценена как брадикардия (удары в минуту)
Новорожденный ребенок	Около 140	Менее 110
Ребенок до 1 года	130–140	Менее 100
1–6 лет	105–130	Менее 85
6–10 лет	90–105	Менее 70
10–16 лет	80–90	Менее 65
Взрослый человек	60–80	Менее 55–60

До автоматизма

Чтобы понять, что стоит за термином «брадикардия», надо сначала разобраться, как и почему бьется сердце.

Оно способно к автоматии. Это сокращение миокарда под действием электрических импульсов, возникающих в нeм же самом. Часть сердечной мышцы специализируется на выдаче остальному сердцу управляющих сигналов-импульсов. Эта часть миокарда называется проводящей системой сердца (ПСС). Именно она и обеспечивает его автоматизм.

ПСС — комплекс анатомических образований, состоящих из атипичных мышечных волокон. Они координируют работу всех отделов сердца (предсердий и желудочков) и обеспечивают нормальную сердечную деятельность. В ПСС различают скопления клеток (узлы) и ответвления (пучки). ПСС состоит из двух узлов и отходящих от них пучков (пучок Гиса, волокна Пуркинье). Синусовый узел расположен в предсердии, атриовентрикулярный (АВ узел) — на границе между предсердиями и желудочками (см. рис.).

Рис. Проводящая система сердца

У здорового человека основным генератором электрических импульсов (водителем ритма первого порядка), который заставляет сокращаться всю сердечную мышцу, является синусовый узел. Импульсы, обеспечивающие правильное сокращение всех отделов сердца, возникают именно здесь. В норме у взрослого человека в состоянии покоя синусовый узел генерирует 60–80 импульсов в минуту, обеспечивая тем самым соответствующую ЧСС.

Когда клетки синусового узла перестают выполнять свою задачу (например, погибают на фоне инфаркта миокарда) и не могут генерировать импульсы, функцию автоматизма берет на себя следующий узел ПСС — атриовентрикулярный (его так и называют: водитель ритма второго порядка). Клетки этого узла способны генерировать только 40–60 импульсов в минуту. Соответственно, если водителем ритма становится он, сердце начинает биться реже, чем обычно.

Если и АВ узел не может справиться со своими функциями, роль водителя ритма берут на себя нижележащие отделы ПСС. Они способны генерировать всего 15–40 импульсов в минуту.

Поэтому в зависимости от выявленной у пациента ЧСС сразу можно предположить, насколько серьезна его проблема.

Почему замедляется ЧСС

Причины брадикардии могут быть различными. Вот лишь некоторые из них:

изменения в миокарде, затрагивающие ПСС (наследственные дефекты сердца, процесс старения, образование рубцовых изменений тканей после перенесенного инфаркта миокарда, инфекционные заболевания миокарда, миокардиодистрофии);

прием некоторых ЛС (например, β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов);

отравление свинцом, никотином;

интоксикации на фоне тяжелых инфекций (сепсис, брюшной тиф);

переохлаждение или истощение организма;

гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

рефлекторные причины (например, при надавливании на глаза или на определенную точку на шее ритм сердца рефлекторно замедляется).

Классификация

В зависимости от того, в каком месте сердца возникла проблема в генерации импульсов или проведении возбуждения, брадикардию подразделяют на:

синусовую;

возникшую вследствие блокады проведения возбуждения: а) между синусовым узлом и предсердием (синоатриальная блокада); б) между предсердием и желудочком (атриовентрикулярная блокада).

Синусовая брадикардия — это состояние, при котором водителем ритма, как и обычно, является синусовый узел, но его автоматизм снижается.

Синусовая брадикардия (СБ) может быть вариантом нормы, например, у спортсменов. Ведь при активных занятиях спортом весь организм (в т. ч. сердце) переходит на более экономный, энергосберегающий режим работы. Сердце привыкает сокращаться сильно, чтобы в состоянии покоя поддерживать адекватную циркуляцию крови даже при низкой ЧСС. При этом ритм замедляется до 45–50 ударов в минуту или даже менее (известно, что велогонщик Мигель Индурайн имел пульс в покое 28 ударов в минуту). При такой брадикардии человек чувствует себя абсолютно здоровым и способен выдерживать любые нагрузки. Чаще всего физиологическая синусовая брадикардия наблюдается у бегунов, гребцов, велосипедистов, футболистов и пловцов.

Как вариант нормы рассматривают врожденный пониженный автоматизм синусового узла. Человек адаптируется именно к такому ритму без какого-либо ущерба для здоровья.

Пульс при СБ редкий, но ритмичный. Незначительная СБ почти никогда не вызывает выраженных нарушений в работе сердца и неприятных ощущений в этой области. Данный вид аритмии чаще всего обнаруживается случайно при прохождении ЭКГ.

Брадикардия вследствие блокады проведения возбуждения

Синоатриальная блокада — нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. Это состояние, при котором импульсы образуются, как обычно, в синусовом узле, но они либо медленнее, чем в норме, проходят через синоаурикулярное соединение, либо совсем не могут выйти из синусового узла. Чаще всего наблюдается неполная синоатриальная блокада. При ней может блокироваться каждое второе, третье и т. д. сокращение сердца. Чаще блокада бывает нерегулярной. Иногда могут блокироваться два или более сокращений сердца подряд, что может привести к кратковременной потере сознания.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада возникает при ухудшении проведения импульсов на уровне атриовентрикулярного узла. При этом либо не все импульсы из синусового узла достигают желудочков сердца (неполная АВ блокада), либо импульсы вообще не проходят (полная АВ блокада), и тогда предсердия и желудочки начинают сокращаться независимо друг от друга.

По выраженности нарушений различают три степени блокад проведения возбуждения:

1-я: импульс проводится, но с задержкой;

2-я: часть импульсов совсем не проводится;

3-я: импульсы вообще не могут пройти через блокированный участок.

Симптомы и диагностика

Жалобы пациента и клиническая картина заболевания зависят от выраженности развившихся изменений и от продолжительности болезни на момент обращения к врачу. Характерные признаки патологии обычно выявляются уже на первом визите к доктору. Предварительный диагноз может быть поставлен на основании наиболее характерных жалоб.

Основные проявления брадикардии:

периодические приступы головокружения или даже потеря сознания;

снижение переносимости физической нагрузки, слабость, повышенная утомляемость;

хроническая недостаточность кровообращения по большому кругу (отеки нижних конечностей) и малому кругу (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких), которые не поддаются традиционной консервативной терапии;

стенокардия напряжения и покоя в сочетании с урежением ритма сердца, особенно при отсутствии данных об атеросклеротическом поражении коронарных артерий.

Нередко человек не замечает у себя брадикардии. А периодическую слабость, одышку и головокружения списывает на усталость. Поэтому такую патологию зачастую выявляют случайно, во время плановых обследований.

Наиболее достоверное исследование — чрес-пищеводная ЭКГ, которая позволяет выявить мельчайшие нарушения генерации и прохождения нервных импульсов. Измененные участки сердечной мышцы выявляют с помощью ЭХО-кардиографии (ЭХО-КГ). Могут быть проведены дополнительные тесты, чтобы узнать, есть ли у пациента резервы для увеличения пульса при нагрузке.

Лечение

Причин брадикардии очень много, поэтому важен индивидуальный подход к пациенту. Лечение фокусируется на причине, вызвавшей нарушение ритма. В большинстве случаев при ее устранении ритм сердца восстанавливается.

При поражениях самого сердца (водителя ритма, проводящих путей, мышечной ткани) применяются и медикаментозные, и хирургические методы.

Медикаментозное лечение — наиболее распространенный и эффективный метод борьбы с брадикардией. Под воздействием ЛС усиливается ЧСС и повышается артериальное давление на фоне компенсации нарушения кровообращения.

К хирургическому лечению при брадикардии прибегают очень редко и лишь в тех случаях, когда снижение ЧСС существенно влияет на гемодинамику. Место и характер оперативного вмешательства зависят от причины, вызвавшей брадикардию. При врожденных аномалиях в развитии сердечных тканей хирургическую коррекцию желательно сделать еще в детстве, чтобы обеспечить нормальный рост и развитие ребенка.

В некоторых случаях, например, при выраженной патологии синусового узла, опасных нарушениях проводимости сердца или при выраженной постоянной брадикардии, причина которой неизвестна или ее нельзя устранить, пациенту имплантируют кардиостимулятор. Этот аппарат самостоятельно вырабатывает электрические импульсы и доставляет их в нужные отделы сердца. Таким образом, собственный более низкий ритм сердца будет подавлять кардиостимулятор, и сердце начнет нормально перекачивать кровь.

Сегодня медицина шагнула далеко вперед, и заболевания, вызывающие брадикардию, в большинстве случаев излечимы. Поэтому при малейших подозрениях на сбой ритма сердца очень важно как можно раньше начать лечение, чтобы предотвратить развитие патологических изменений.