Ветряная оспа: особенности течения, лечения и вакцинации

Ветряная оспа — распространенная вирусная инфекция, которая может протекать с осложнениями и неблагоприятным исходом не только у детей из групп риска, но и у здоровых детей и взрослых.

Вирус семейства Herpes viridae — варицелла-зостер (Varicella zoster) является причиной двух клинически различных заболеваний:

ветряной оспы, возникающей при первой встрече организма с вирусом, и

опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая), проявления которого отмечаются в результате активизации латентной инфекции.

Единожды попав в организм человека, вирус варицелла-зостер остается там пожизненно — в нервных ганглиях — и под влиянием иммунодефицитных и стрессовых состояний дает о себе знать в виде опоясывающего герпеса.

Высокая контагиозность вируса ветряной оспы повышает шансы встретиться с этой инфекцией в течение жизни практически до 100%. У каждого третьего, перенесшего ветряную оспу в детском возрасте, по статистике, спустя десятилетия развивается опоясывающий герпес. За последние годы общая заболеваемость ветряной оспой в России увеличилась более чем в 1,8 раза, и теперь ежегодно регистрируется около 900 тыс. случаев этого заболевания. Значимость ветряной оспы для общественного здоровья обусловлена не только высокими показателями заболеваемости (до 775 на 100 тыс. населения), но и наличием тяжелых клинических форм, которые могут приводить даже к летальным исходам.

Клиническая картина

Наибольшая заболеваемость отмечается в осенне-зимний период. Источник инфекции — больной ветряной оспой, который становится заразным за 1–2 дня до начала заболевания и остается заразным в период появления сыпи. Иногда источником инфекции является больной опоясывающим герпесом.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Но возможен трансплацентарный путь передачи заболевания: если женщина во время беременности болеет ветряной оспой. Восприимчивость к ветряной оспе высокая.

Инкубационный период заболевания составляет 14–17 дней. Продромальная фаза длится около 1–3 дней. В это время больной чувствует недомогание, температура тела повышается до субфебрильных и фебрильных цифр. Далее появляется генерализованная розеолезно-везикулезная сыпь. При ветряной оспе новые высыпания могут возникать в течение нескольких дней, заживление поражений кожи начинается с образованием на месте везикул корочек и происходит за 10–12 дней. Количество элементов сыпи может увеличиваться молниеносно, а может и медленно — в течение нескольких дней. Как правило, новая сыпь появляется волнами, через 1–2 дня на протяжении недели или меньше — все зависит от изначального состояния иммунной системы больного. Каждый элемент сыпи из маленькой розовой точки постепенно превращается в округлое или неправильной формы темно-розовое пятно, возвышающееся над кожей, с уплотнением внутри и пузырьком с жидкостью снаружи. Со временем пузырек лопается и засыхает корочкой, которая отваливается, не оставляя рубцов у ребенка. Розовое твердое пятно на коже при этом остается еще долго — около 2 нед.

Вновь появляющиеся элементы сыпи обычно меньше по размеру, чем изначальные, поскольку у ребенка уже начали вырабатываться антитела к вирусу, которые противостоят разрастанию сыпи

Сыпь сопровождается зудом, как правило, интенсивным и мучительным. Она поражает и лицо, и туловище (кроме ладоней и стоп), а также слизистые полости рта, верхних дыхательных путей и половых органов. На слизистых сыпь может быть болезненной.

Кроме сыпи у ребенка могут быть увеличены лимфоузлы, особенно шейные и околоушные. Они могут оставаться увеличенными и некоторое время после излечения.

Совсем другая клиническая картина наблюдается у больных при опоясывающем герпесе. Высыпания носят сливной характер на одном или нескольких расположенных рядом участках тела (чаще всего поясничной области). Сыпь болезненна, т. к. располагается по ходу нервных ганглиев и может держаться от 2–3 нед. до нескольких месяцев.

Свои особенности имеет течение ветряной оспы у лиц с иммунодефицитами:

короткий инкубационный период;

сыпь распространяется быстрее и поражает большие поверхности;

элементы сыпи продолжают появляться в течение более 10 дней и заживают дольше;

элементы сыпи более выражены на конечностях, часто развиваются на ладонях и стопах;

более выражена лихорадка;

частота диссеминации вируса у таких пациентов может достигать 30%, приводя к развитию тяжелых осложнений;

риск заражения выше, чем у здоровых лиц;

летальность достигает 7–10%.

Факторы иммунодефицитного состояния: рак, лейкозы; ВИЧ-инфекция; терапия системными кортикостероидами; иммуносупрессивная терапия при пересадке органов; истощение

Особую сложность при лечении представляет врожденная и неонатальная ветряная оспа.

Синдром врожденной ветряной оспы развивается у 2% новорожденных при контакте с вирусом варицелла-зостер на 13–20 нед. гестации. Он характеризуется тяжелыми повреждениями плода (гипоплазия конечностей, гипотрофия, микроцефалия). Кроме того, у детей, перенесших врожденную ветряную оспу, повышен риск развития опоясывающего герпеса в детском возрасте.

Неонатальная ветряная оспа возникает при инфицировании матери на поздних сроках беременности (менее 14 дней до родов).

30 процентов составляет летальность новорожденных при неонатальной ветрянке

Кроме вышеперечисленных категорий пациентов ветряная оспа может поражать подростков и взрослых. У них она протекает гораздо тяжелее. У лиц старше 15 лет осложнения и необходимость в госпитализации наблюдаются намного чаще. Самым распространенным осложнением при ветряной оспе является пневмония, которая регистрируется у 15% пациентов данной возрастной группы. Кроме пневмонии, ветряная оспа у взрослых часто осложняется энцефалитом. Летальность при ветряной оспе у исходно здоровых взрослых в 30–40 раз выше по сравнению с детьми в возрасте 5–9 лет.

Лечение

В типичных случаях лечение ветрянки проводят дома. При обычном течении лечат только симптомы ветряной оспы. Пузырьки смазывают антисептиками, зуд снимают антигистаминными препаратами. Раствор бриллиантовой зелени в России используется при ветрянке как стандартный антисептик для обеззараживания. Достаточно смазать каждое новое пятнышко ветрянки единоразово, чистой ватной палочкой, или смазывать лишь расчесы.

В странах Северной Америки, Европы, Израиля вместо анилиновых красителей в сочетании с антигистаминными препаратами используют Каламин Лосьон. Он является мягким антисептиком, защищает кожу от раздражающих факторов, подсушивает новые образовавшиеся элементы и способствует более быстрому заживлению. Кроме того, Каламин охлаждает и успокаивает места расчесывания и, как следствие, уменьшает риски появления рубцов и шрамов

При температуре выше 38,5 °С ребенку дают парацетамол или ибупрофен в возрастной дозировке. В домашних условиях во время лечения ребенок должен соблюдать постельный режим в течение 6–7 дней, при этом желательно часто менять постельное белье. Необходимо, чтобы больной пил как можно больше жидкости, соблюдал преимущественно молочно-растительною диету (молочные каши, пюре из протертых овощей, протертые фрукты и фруктовые соки). В случаях, когда ветряная оспа протекает атипично, требуется госпитализация. Это может быть геморрагическая форма (элементы наполняются кровью, становятся разлитыми), пневмония, энцефалит, поражение глаз и др. В стационаре применяется симптоматическая терапия (если это начало заболевания — ацикловир).

Профилактика

Учитывая «летучесть» вируса, вызывающего ветряную оспу, обычные противоэпидемические мероприятия, как правило, неэффективны.

В настоящее время для предотвращения вспышек заболевания, а также как массовое мероприятие используют вакцины против ветряной оспы.

Более чем 10-летний опыт проведения универсальной (массовой) вакцинации против ветряной оспы в США продемонстрировал высокую эффективность этой стратегии.

В России в настоящее время используется одна вакцина против ветряной оспы — Варилрикс (GSK, Бельгия). Это живая ослабленная вакцина, которая была разработана еще в начале 1970-х гг. Она содержит живой ослабленный штамм вируса варицелла-зостер — Oka, представляет собой лиофилизат с концентрацией ≥ 103,3 бляшкообразующих единиц вируса на дозу. Вакцина соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к иммунобиологическим препаратам против ветряной оспы и для клинической практики.

Варилрикс может вводиться одновременно с любыми инактивированными вакцинами, за исключением антирабической. Комбинированную вакцину против кори — краснухи — паротита и вакцину против ветряной оспы можно вводить одновременно в разные места (обе вводятся п/к).

Между введением Варилрикса и другими вакцинами, если они не были введены одновременно, интервал должен составлять не менее 30 дней.

Возможность прорыва инфекции при введении одной дозы вакцины побудила некоторые страны, включившие вакцинацию против ветряной оспы в свои календари иммунизации, перейти на двудозовую схему. Особо актуальна такая схема при вакцинации небольшой группы детей и взрослых. Поэтому в настоящее время целесообразным считается двукратная иммунизация с интервалом между двумя дозами 6–10 нед. В разных странах приняты различные схемы вакцинации против ветряной оспы (табл.).

Таблица. Вакцинопрофилактика ветряной оспы в странах мира

Страна	Год начала вакцинации	Целевые возрастные группы
Страна	Год начала вакцинации	Первая прививка	Вторая прививка
Япония	1986	12 мес. и старше	-
США	1995	12–15 мес.	4–6 лет
Уругвай	1999	12 мес.	-
Катар	2001	12 мес.	-
Италия (Сицилия)	2003	12–24 мес.	5–6 лет
Тайвань	2004	12 мес.	-
Южная Корея	2004	12–15 мес.	-
Германия	2004	11–14 мес.	15–23 мес.
Люксембург	2004	12 мес.	15–23 мес.
Канада	2005	12–18 мес.	-
Австралия	2005	18 мес. и 10–13 лет	-
Греция	2006	12–18 мес.	4–6 лет
Испания (Мадрид, Наварра)	2006	12–18 мес.	3–4 года
Израиль	2008	12 мес.	6 лет
Саудовская Аравия	2008	12 мес.	4–6 лет
Латвия	2008	15 мес.	-

Вакцина применятся с возраста 12 мес. у детей и взрослых. Ранняя (до 72 ч) иммунизация после контакта с инфицированным лицом вакциной против ветряной оспы является обоснованной стратегией предотвращения вспышек заболевания.

Введение вакцины Варилрикс возможно не ранее чем через 3 мес. после введения иммуноглобулинов или после гемотрансфузии. Следует избегать назначения салицилатов в течение 6 нед. после вакцинации Варилриксом. Вакцинированные пациенты по возможности должны избегать контактов с беременными женщинами и лицами с иммунодефицитом.

Показания к проведению вакцинации

Пока вакцинация от ветряной оспы не входит в Национальный календарь профилактических прививок в России, следует по возможности прививать лиц из групп риска (по восприимчивости к данной инфекции и по тяжелому ее течению):

лица с иммунодефицитами;

работники системы здравоохранения;

учителя, работающие с маленькими детьми;

работники детских садов / дошкольных учреждений / центров дневного пребывания детей;

военнослужащие;

небеременные женщины детородного возраста;

мужчины, проживающие вместе с беременными женщинами и/или детьми;

другие группы лиц, проживающие или работающие в учреждениях закрытого типа.

Противопоказания к проведению вакцинации

Гиперчувствительность к компонентам вакцины, в т. ч. к неомицину.

Количество лимфоцитов менее 1200 в мл³(у иммуносупрессивных лиц).

Острые заболевания или обострения хронических.

Беременность, период кормления грудью.

Переливание препаратов крови в течение 3 последних мес.

Побочные реакции

Побочные реакции при вакцинации встречаются редко. В день после проведения вакцинации возможны местные реакции: гиперемия, отек, болезненность места инъекции. Симптомы могут длиться 1–3 дня; для их уменьшения можно назначать любые антигистаминные средства. С 4-го по 21-й день возможна общая реакция в виде легкого недомогания, появления сыпи, иногда сходной с высыпаниями при ветряной оспе. У взрослых лиц, чаще женского пола, могут (но очень редко) возникать миалгии, артралгии. Для устранения побочных реакций и осложнений проводится симптоматическое лечение: обычно назначают жаропонижающие и антигистаминные средства.